胸腔鏡下肺葉切術(shù)在基層單位的應(yīng)用的體會(huì)

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浙江省東陽市人民醫(yī)院 胸外科(東陽,322100)

電視胸腔鏡下施行手術(shù)(VATS)是上世紀(jì)90年代引進(jìn)的一種微創(chuàng)胸外科新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體免疫功能干擾少、能減輕患者疼痛，術(shù)后恢復(fù)快、療效可靠并縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[1]。目前，國內(nèi)外很多醫(yī)療中心VATS已占到胸外科總手術(shù)例數(shù)的1/3以上，但由于該手術(shù)實(shí)際操作難度較大，因此基層醫(yī)院開展此項(xiàng)手術(shù)的報(bào)道較少。本院胸外科2009年1月～2012年6月期間VATS下行胸腔鏡下肺葉切除患者30例，療效確切，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男13例，女性17例，年齡(21～65)歲，平均32.5±5.5歲。均經(jīng)支氣管鏡及病理檢查，其中早期肺癌T1N0M0 16例、T2N0M0 6例、T1N1M0 4例、肺結(jié)核2例、炎性假瘤2例。術(shù)前均常規(guī)行肺CT、心電圖、B超、化驗(yàn)等各項(xiàng)檢查，排除其他部位轉(zhuǎn)移及心肺肝腎等臟器功能不全而無法耐受手術(shù)者。有12例行右上肺切除，7例為右中肺切除，5例為右下肺切除，3例行左上肺切險(xiǎn)，3例行左下肺切除。術(shù)后肺全部復(fù)張引流管，于術(shù)后(3～5) d拔除，痊愈出院。術(shù)后隨訪36個(gè)月未復(fù)發(fā)。

1.2 方法

患者取90°臥位。頭下置頭圈，腋下置胸墊，以增寬術(shù)側(cè)肋間隙，便于插入套管時(shí)避開肋間血管和神經(jīng)。恥骨聯(lián)合和骶骨處分別用擋板固定。術(shù)前預(yù)留尿管，采用靜脈復(fù)合雙腔氣管內(nèi)插管，全身麻醉，單側(cè)健肺通氣。于患側(cè)腋中線偏前第7肋間穿刺，直徑1.0 cm，trocar作置鏡孔放入胸腔鏡；于上肺葉在第三肋間、中下肺葉第四肋間穿刺，直徑(1.0～1.5) cm，trocar作操作孔放入操作器械；第一、第二副操作口在腋后線第7、9肋間，直徑(1.0～1.5) cm。并在胸腔鏡監(jiān)視下探查，明確有無肺部和縱膈轉(zhuǎn)移、浸潤及腫瘤位置，必要時(shí)結(jié)合術(shù)前肺CT片定位或伸入食指觸摸，探查瘤體定位腫瘤后，“8”字縫合瘤體邊緣肺組織。用切開縫合器楔形切除腫瘤，縫合時(shí)注意預(yù)防出血及漏氣。可用標(biāo)本袋或者手套將標(biāo)本取出。向胸腔內(nèi)注入生理鹽水，檢查肺和支氣管殘端是否漏氣，以便及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)漏氣可用4-0 Prolene線修補(bǔ)。標(biāo)本取出后立即送病理檢查。惡性者切除肺葉后行胸腔及縱隔淋巴結(jié)清掃。再應(yīng)用常規(guī)器械及胸腔鏡器械行血管與支氣管的處理。待手術(shù)結(jié)束后 利用其原操作孔進(jìn)行管置引流[3],術(shù)后肺全部復(fù)張引流管。術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年。

1.3 肺癌患者手術(shù)指征

本組病例均行CT檢查，腫瘤直徑≤5 cm者，及其周圍型的腫塊與縱膈淋巴結(jié)的直徑<1 cm，無鈣化和無融合者可納入本組手術(shù)范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)處理。VATS組與常規(guī)開胸組數(shù)據(jù)比較采用P檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例手術(shù)全部獲得成功。1例(3.3%)早期肺癌患者中轉(zhuǎn)開胸切除肺葉后行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后無殘端出血、漏氣、胸腔積液等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(55～271) min，平均142 min；術(shù)中出血量(110～530) ml，平均230 ml；麻醉清醒后均恢復(fù)飲食和活動(dòng)。術(shù)后引流時(shí)間(45～155) h，平均55 h；平均住院時(shí)間(6.5～11.5) d，平均7.5 d?；颊呤中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、平均住院時(shí)間均低于常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(詳見表1)?；颊叱鲈憾ㄆ谂钠瑥?fù)查無轉(zhuǎn)移浸潤發(fā)生，隨訪術(shù)后隨訪12～36個(gè)月均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)病例。早期肺癌患者目前存活良好，未出其他臟器轉(zhuǎn)移。

表1 患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)同常規(guī)開胸手術(shù)比較

3 討論

近年隨著VATS的應(yīng)用與發(fā)展及在基層醫(yī)院的普及，胸腔鏡被越來越多地用于治療肺占位性疾病。VATS切除術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)中危險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間及平均住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)，是目前行肺部良惡性腫瘤根治術(shù)的最佳手術(shù)方法。胸腔鏡在肺部手術(shù)技術(shù)還可探查發(fā)現(xiàn)肺、胸膜的轉(zhuǎn)移病灶和進(jìn)行多種肺臟疾病的治療。由于基層醫(yī)院的醫(yī)生初做腔鏡下肺葉切除手術(shù)時(shí)，因?qū)Ψ尾拷馄赎P(guān)系掌握不熟，行單向式肺葉切除容易損傷肺部血管或誤傷其他血管。因此我們借用開放性手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，分別于患者腋中線第7肋間偏前作觀察孔。在腋前線第3肋間作主操作孔。最后在腋后線第7，9肋間作兩個(gè)副操作孔。行左側(cè)肺切除手術(shù)時(shí)，主刀在病人背側(cè)，先暴露肺動(dòng)脈的基底干后打開上下葉裂，再做肺葉切除；右側(cè)手術(shù)時(shí)主刀在病人前面，處理肺動(dòng)脈后打開葉裂，再行肺葉切除。同理，下肺手術(shù)時(shí)先打開背段動(dòng)脈與基底干動(dòng)脈至分叉處，分離葉裂；肺中葉腫瘤者應(yīng)先處理肺中葉靜脈，再游離打開背段動(dòng)脈與基底干動(dòng)脈的分叉處，再打開中葉和下葉的肺靜脈及葉裂，最后做肺葉切除。由于基層醫(yī)院技術(shù)水平較低，手術(shù)醫(yī)生臨床操作和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺，因此應(yīng)多臨摩手術(shù)錄像，揣摩手法，并做模擬操作，鍛煉手跡；同時(shí)還多到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)或請(qǐng)專家來院手術(shù)講學(xué)，提高年青醫(yī)生的手術(shù)水平。

本組30例患者手術(shù)全部獲得成功,1例快速病理示早期肺癌中轉(zhuǎn)開胸行肺葉切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)。30例患者術(shù)后無殘端出血、漏氣、胸腔積液等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間及平均住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪12～36個(gè)月均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，基層醫(yī)院開展VATS切實(shí)可行，但應(yīng)以良性疾病為主，如果開展惡性腫瘤手術(shù)，亦應(yīng)選擇早期病例，并嚴(yán)格遵守腫瘤根治術(shù)的原則，預(yù)防和減少切口腫瘤種植的發(fā)生[4]。

[1] 何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜[M].廣東科技出版社，2005.

[2] 謝冰峰.全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2012(8)：31-32.

[3] 郝青 ,孫巖, 溫艷春.胸腔鏡手術(shù)治療肺邊緣腫瘤在基層醫(yī)院開展應(yīng)用體會(huì)[J].中國健康,,2011(3)：90.