腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石的處理及護(hù)理

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浙江省平陽縣人民醫(yī)院普外科(平陽,325400)

腹腔鏡手術(shù)是借助于腹腔鏡，在攝像監(jiān)視系統(tǒng)的協(xié)助下，來完成整個(gè)手術(shù)的操作[1]。整個(gè)手術(shù)技術(shù)含量高，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)性和技術(shù)性要求均較高[2]，同時(shí)術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)中的熟練配合，術(shù)后的儀器清潔保養(yǎng)與密切觀察是安全開展手術(shù)的保證。本院我院2011年6月-2012年6月98例膽囊管結(jié)石患者行腹腔鏡切除術(shù)后，通過合理的術(shù)式選擇、熟練的術(shù)中配合及細(xì)致的術(shù)后觀察與護(hù)理，98例患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年6月～2012年6月98例膽囊管結(jié)石患者，其中男46例，女52例，年齡(23-71)歲，平均年齡(46.5±23.5)歲。同時(shí)選擇同期98例腹腔鏡手術(shù)的患者作為對(duì)照組，其中男45例，女53例，年齡(24-70)歲，平均年齡(45.5±21.5)歲。所有患者均經(jīng)超聲或CT檢查膽道內(nèi)或膽總管存在結(jié)石，其中單純膽總管結(jié)石34例，占17.35%；膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石142例，占72.45%。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石類型等方面差異無顯著性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。

1.2 手術(shù)處理方法

觀察組98例患者均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)CO2氣腹，消毒、鋪巾，患者取頭高足低位，常規(guī)“三孔”法行膽囊切除術(shù)，單純膽總管結(jié)石的17例患者中，9例結(jié)石直徑≤5 mm的患者采用膽道鏡經(jīng)側(cè)孔進(jìn)入膽總管，行膽囊管途徑膽道鏡取石術(shù)，8例患者膽總管結(jié)石直徑>5 mm，采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，術(shù)中常規(guī)切除膽囊，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)石大小，切開膽總管合適的長(zhǎng)度，用膽石鉗擠壓膽總管、取石網(wǎng)籃、加壓沖洗等方法取盡結(jié)石后，用膽道鏡通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸，行膽總管一期縫合。71例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者行腹腔鏡膽總管切開探查取石結(jié)合T型管引流術(shù)，先于腹腔鏡下將肝管主干中的結(jié)石取出，結(jié)合T型管在術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡將殘余結(jié)石取出。對(duì)照組98例患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以X±S表示，且進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組98例患者中95例腹腔鏡手術(shù)取石成功，治愈率96.94%，3例因結(jié)石取出困難，中轉(zhuǎn)開腹術(shù)取石成功，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，分別為十二指腸乳頭出血與肝總管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，低于對(duì)照組，平均手術(shù)時(shí)間與平均住院時(shí)間較對(duì)照組短。兩組比較差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。兩組出血量比較差異無顯著性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。詳見表1

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.1 The two groups of patients with operation time, hospitalization time, amount of bleeding and complications of patients

注：與和對(duì)照組比較，*表示P<0.05。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

首先進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理，由于腹腔鏡是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，大多數(shù)患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，出于對(duì)手術(shù)成功率的擔(dān)心，因此，心理難免會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等抑郁情緒，因此，我們?cè)谛g(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，讓患者對(duì)手術(shù)的方法、過程、主治醫(yī)師及護(hù)理人員有所了解，同時(shí)要讓患者了解腹腔鏡手術(shù)在取石上由于開口小，有一定的局限性，有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性，并講明中轉(zhuǎn)開腹的原因，讓患者有思想準(zhǔn)備[3]。在心理護(hù)理的同時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者完善相關(guān)檢查如血、尿常規(guī)檢查，出凝血時(shí)間、心電圖、便常規(guī)、肝腎功能等，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度、亮度、濕度等，準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械，術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)整為適宜的溫度(22℃-24℃)，檢查手術(shù)床功能是否完善，認(rèn)真核對(duì)患者姓名無誤后，連接各種管道和導(dǎo)線，保持輸出良好和圖像清晰，腔鏡器械和普通器械擺放好，將手術(shù)使用的連接線和管道等離子體滅菌，同時(shí)對(duì)各種器械的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立有效的靜脈通道，充分暴露手術(shù)部位[4]，同時(shí)根據(jù)手術(shù)類型與方法調(diào)整患者體位，盡量做到利于手術(shù)醫(yī)生操作和患者舒適。常規(guī)備皮，徹底清潔臍孔，備皮范圍下至大腿上半部的前、內(nèi)、后側(cè)，上至劍突，兩側(cè)至腋中線，以利腹腔鏡術(shù)中意外情況出現(xiàn)，需要改開腹手術(shù)之需。

3.2 術(shù)中配合

手術(shù)進(jìn)行時(shí)，洗手護(hù)士的主要工作是①提前15 min洗手，并將加熱鏡頭的熱鹽水準(zhǔn)備好，溫度保持在40℃；同時(shí)安裝腹腔鏡器械，準(zhǔn)備碘伏紗布，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所需物品；②常規(guī)建立CO2氣腹，置入腹腔鏡；③于劍突下、右腋前線、右鎖骨中線作10 mm、5 mm、5 mm切口，刺入Trocar，通過電視屏幕準(zhǔn)確傳遞器械；④連接好輸血管，做好膽道鏡使用的準(zhǔn)備[5]，協(xié)助膽道鏡通過膽囊管探查膽道，遇有結(jié)石遞取石網(wǎng)籃將石頭套出，較大的結(jié)石取石網(wǎng)籃套出有困難時(shí)，先用液電碎石后再?zèng)_出；⑤手術(shù)完成后協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)面，確認(rèn)無出血，無膽漏，與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械、縫針、紗布無遺漏后，排盡腹腔內(nèi)CO2氣體，退出腹腔鏡，縫合穿刺孔皮膚，傷口貼小敷料。巡回護(hù)士的配合主要包括建立靜脈通道，保證輸液通暢，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械用品，作好手術(shù)記錄，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管等，準(zhǔn)備術(shù)中所需足量的生理鹽水掛于輸液架上，以供術(shù)中沖洗之用，巡回護(hù)士要對(duì)各種儀器的性能、操作步驟、連接方式及簡(jiǎn)單故障的排除方法均要熟練掌握，根據(jù)醫(yī)師及各階段要求對(duì)患者體全進(jìn)行調(diào)節(jié)，密切觀察患者生命體征。洗手護(hù)士與巡回護(hù)士既有分中，也要默契配合，在遵循無菌操作原則的基礎(chǔ)上，尊重并服從醫(yī)生的操作習(xí)慣，使手術(shù)過程意見統(tǒng)一，確保高質(zhì)、高效地完成手術(shù)[6]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，注意保暖和各種管道的保護(hù)及患者安全，做好護(hù)理交接工作，同時(shí)將患者術(shù)中的情況及時(shí)告訴病房責(zé)任護(hù)士，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，注意各種管道的固定及觀察，確保引流通暢，對(duì)引流袋及時(shí)更換。術(shù)后24 h可飲水，并逐漸進(jìn)食半流質(zhì)飲食，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，包括術(shù)后腹痛癥狀的觀察、有無膽漏發(fā)生等。出院時(shí)做好出院指導(dǎo)。

通過制定個(gè)性化的手術(shù)方案，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，觀察組治愈率96.94%，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，低于對(duì)照組，平均手術(shù)時(shí)間與平均住院時(shí)間較對(duì)照組短。兩組比較差異具有顯著性，取得了滿意的效果。

考文獻(xiàn)

[1] 馬曉楠．腹腔鏡器械的圍手術(shù)期管理體會(huì)[J]．中國誤診學(xué)雜志,2009，8(1)：353-354．

[2] 王殿軍，李曉飛，彭莉芳．腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)[J]．江西醫(yī)藥，2008，43(3)：267．

[3] 高薇．骨科手術(shù)配合模式的轉(zhuǎn)變與管理[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，8(25)：471．

[4] 李蘭蘭，易石堅(jiān)，樊瑞玲，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(18)：129-130．

[5] 趙興彪．188例膽囊結(jié)石治療體會(huì)[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(27)：169-170．

[6] 蔡軍，龔仁華，謝坤，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床探討[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(1)：24.