支撐喉鏡下CO2激光微創(chuàng)手術(shù)治療早期喉癌的療效分析

高樹峰，張少容，劉月輝，楊春平，羅 英

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌 330006

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科惡性腫瘤發(fā)病率中僅次于鼻咽癌的常見疾病，約占全身腫瘤的2%，耳鼻咽喉頭頸?？颇[瘤的22%[1]。其中，聲門型和聲門上型喉癌是喉癌中最常見的類型。近年來，隨著激光、纖維喉鏡、支撐喉鏡及顯微手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，為早期喉癌CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，治療方法由過去以開放性根治為主轉(zhuǎn)變?yōu)樵跓o瘤前提下采取對(duì)患者創(chuàng)傷最輕、生活質(zhì)量影響最小的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前，早期聲門型或聲門上型喉癌的CO2激光微創(chuàng)手術(shù)已逐漸得到?？漆t(yī)師的認(rèn)同，但尚缺乏遠(yuǎn)期療效的臨床證據(jù)。因此，本研究對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2003年4月—2008年4月收治的186例接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的早期喉癌患者進(jìn)行回顧性分析和隨訪，以探討該類手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年4月—2008年4月，在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的186例喉癌患者：男性128例，女性58例；年齡范圍為33～78歲，中位年齡為57歲?；颊咝g(shù)前均接受了胸部X線正側(cè)位攝片、電子纖維喉鏡、喉部CT或MRI和病理學(xué)檢查，以明確診斷并了解病變范圍、浸潤情況及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。186例喉癌患者中，鱗狀細(xì)胞癌175例，腺癌及未分化癌11例；原位癌11例；聲門型162例，聲門上型24例。根據(jù)UICC 2002年喉癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，162例聲門型喉癌中，Tis期11例，T1aN0M0期115例，T1bN0M0期24例，T2N0M0期12例；24例聲門上型喉癌中，T1N0M0期18例，T2N0M0期4例，T3N1M0期2例（這2例患者要求接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)治療）。

1.2 主要手術(shù)設(shè)備 德國Zeiss 8型手術(shù)顯微鏡，以色列SHARPLAN 30C Laser CO2激光器。

1.3 CO2激光微創(chuàng)手術(shù) 全麻后，患者取仰臥位，肩下墊枕，以濕紗布遮蓋雙眼及面部，頭部后仰。術(shù)者以支撐喉鏡充分暴露聲門，將濕紗布條置于氣管插管氣囊表面防止激光打破氣囊引起燃燒。激光輸出臂連接顯微適配器，調(diào)整顯微鏡和焦距，在電視監(jiān)控下完全看清腫瘤后，在瞄準(zhǔn)光引導(dǎo)下，以連續(xù)8～20 W的CO2激光距腫瘤邊緣2～5 mm處切除腫瘤，由創(chuàng)面向深部氣化1～2 mm，切除的組織標(biāo)本送病理學(xué)檢查。在切緣行多點(diǎn)活檢，確定有無腫瘤殘存，徹底止血，以紅霉素軟膏涂于手術(shù)創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后處理 禁聲、靜脈注射抗生素和適量激素2～3 d，同時(shí)霧化吸入，防止感染和喉水腫。

1.5 隨訪 術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各復(fù)查電子纖維喉鏡1次，以后每年復(fù)查1次。隨訪截至2013年3月31日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后近期療效 觀察術(shù)后患者的一般情況，包括生命體征、有無誤嗆以及麻醉清醒后有無聲音嘶啞加重等癥狀；出院前復(fù)查電子纖維喉鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況；出院后，定期回醫(yī)院復(fù)查。186例患者的手術(shù)情況見表1。186例患者的手術(shù)時(shí)間為10～50 min，平均為25.3 min；術(shù)后生命體征穩(wěn)定，無進(jìn)食嗆咳；9例T1a期、3例T1b期以及3例T2期患者術(shù)后有肉芽腫形成，總的肉芽腫發(fā)生率為8.1%。術(shù)后4～6個(gè)月，有2例患者行支撐喉鏡下激光肉芽腫切除術(shù)，3例在電子纖維喉鏡下行肉芽腫摘切術(shù)，術(shù)后復(fù)查均恢復(fù)良好；其余肉芽腫形成患者無需手術(shù)治療。所有患者術(shù)后聲音嘶啞均有不同程度的好轉(zhuǎn)，可正常進(jìn)行語言交流，未發(fā)生舌根、會(huì)厭和喉水腫、呼吸道灼傷以及術(shù)后創(chuàng)面出血等并發(fā)癥；5例患者術(shù)后發(fā)生聲帶黏連。162例聲門型喉癌患者中，有22例（13.6%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。所有患者的住院時(shí)間為4～8 d，平均住院時(shí)間為5.7 d；治療費(fèi)用平均為0.56萬元人民幣。出院前復(fù)查電子纖維喉鏡，可見手術(shù)區(qū)域代償性黏膜增生，表面光滑、隆起，未見明顯水腫帶形成。

2.2 遠(yuǎn)期療效 162例聲門型喉癌患者中，Tis期術(shù)后3年生存率為100%，T1a期為99.2%，T1b期為91.2%，T2期為87.5%；Tis期術(shù)后5年生存率為100%，T1a期為96.0%，T1b期為88.2%，T2期為75.0%；Tis期術(shù)后3年局部控制率為100%，T1a期為93.6%，T1b期為79.4%，T2期為68.8%；Tis期術(shù)后5年局部控制率為100%，T1a期為86.4%，T1b期為73.5%，T2期為37.5%。不同分期的聲門型喉癌患者的3年（χ2＝2.43，P＝0.71）和5年生存率（χ2＝2.81，P＝0.65）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而3年（χ2＝8.57，P＝0.03）和5年（χ2＝7.91，P＝0.02）局部控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。24例聲門上型喉癌患者中，18例無復(fù)發(fā)，6例術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中3例喉局部復(fù)發(fā)患者再次行CO2激光微創(chuàng)手術(shù)，2例患者為局部復(fù)發(fā)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），其中3例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受傳統(tǒng)手術(shù)治療后，均于2年內(nèi)死亡；24例聲門上型喉癌患者的5年生存率為87.5%，局部控制率為75.0%（表3）。全組患者的3年總生存率為96.3%，5年總生存率為92.0%；3年局部控制率為87.7%，5年局部控制率為77.8%；不同分期患者的5年局部控制率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.30，P＝0.02），而3年和5年生存率以及3年局部控制率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。186例患者中，術(shù)后5年內(nèi)有42例（22.6%）患者出現(xiàn)喉局部復(fù)發(fā)（其中聲門型36例，聲門上型6例），頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例（9.1%）（其中聲門型14例，聲門上型3例）；復(fù)發(fā)患者的5年死亡率達(dá)38.1%。

表1 186例早期喉癌患者接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的情況Table1 Operational conditions of CO2 laser microsurgery in 186 cases of early laryngeal cancer

表2 162例早期聲門型喉癌患者接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的3年和5年總生存率以及局部控制率Table2 The 3- and 5-year survival rates and local control rates of 162 cases of early glottic laryngeal cancer receiving CO2 laser microsurgery

表3 24例早期聲門上型喉癌患者接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)和死亡情況Table3 The number of deaths and recurrences after CO2 laser microsurgery in 24 cases of early supraglottic laryngeal cancer

3 討 論

喉癌作為喉部最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈增長態(tài)勢，早期診斷率也明顯升高。早期聲門型喉癌通常指Tis～T2期病變且無頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。目前，早期喉癌的治療方法主要包括開放性手術(shù)、激光手術(shù)和放療。雖然開放性手術(shù)的腫瘤切除范圍確切，但創(chuàng)傷較大，且需要進(jìn)行氣管切開，多數(shù)患者甚至需要終生帶氣管套管，生活質(zhì)量明顯下降，治療費(fèi)用也較為昂貴。自20世紀(jì)70年代初CO2激光應(yīng)用于喉顯微外科手術(shù)治療聲門型喉癌以來，隨著激光機(jī)、支撐喉鏡和顯微手術(shù)器械的改進(jìn)，激光手術(shù)呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢；在歐美等發(fā)達(dá)國家，CO2激光微創(chuàng)手術(shù)已占全部喉癌手術(shù)的30%～50%，其中以治療T1～T2期為首選[3]。激光治療早期喉癌具有無需氣管切開、出血少、術(shù)野清晰、準(zhǔn)確率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后愈合快、治療費(fèi)用低以及喉功能保全好等優(yōu)勢。本研究中，激光手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間為25.3 min，術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，平均住院時(shí)間為5.7 d，人均住院費(fèi)用為0.56萬元人民幣。激光手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)組，人均住院費(fèi)用也低于傳統(tǒng)手術(shù)組，與以往的研究結(jié)果一致[4]，說明激光手術(shù)治療早期喉癌具有較好的臨床獲益及經(jīng)濟(jì)效益。

CO2激光微創(chuàng)手術(shù)治療的喉癌大多是早期聲門型喉癌，這在國內(nèi)外獲得了廣泛的共識(shí)。Tis、T1a、T1b和部分T2期患者接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)治療可獲得與放療和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相同的治療效果；此類病變在支撐喉鏡下均可獲得滿意的暴露，切除時(shí)只要保留足夠的安全邊界，治療早期聲門型喉癌可獲得很好的遠(yuǎn)期療效，應(yīng)作為首選治療手段予以大力推廣[5]。國外已有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，經(jīng)慎重選擇后，中晚期喉癌患者接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)的局部控制率和生存率可與一些開放性喉部分切除術(shù)相當(dāng)，器官保存率也較理想，且總體療效優(yōu)于單純放療[6,7]。國內(nèi)最早應(yīng)用激光手術(shù)治療喉癌始于20世紀(jì)70年代末。黃志剛等[4]報(bào)道217例聲門型喉癌患者接受激光手術(shù)后，17例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，發(fā)生率為7.8%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%。本研究中，聲門型喉癌接受CO2激光微創(chuàng)手術(shù)后3年總生存率為96.3%，5年總生存率為92.0%；3年局部控制率為87.7%，5年局部控制率為77.8%；22.6%的喉局部復(fù)發(fā)患者（其中聲門型36例，聲門上型6例）接受再次手術(shù)后的生存率仍令人滿意。由于聲門區(qū)與聲門上、下區(qū)淋巴系統(tǒng)相比，其淋巴管排列特點(diǎn)為與聲帶平行且數(shù)量較少，因此聲門型喉癌的轉(zhuǎn)移率較低，通常對(duì)于臨床診斷無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲門型喉癌患者不常規(guī)實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪觀察，對(duì)于出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)爭取行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于聲門上型喉癌，目前國外已普遍采用激光手術(shù)治療[3,5,7]，并取得了較好的療效，而國內(nèi)則開展較少。目前，國內(nèi)也有部分學(xué)者[4,8]采用CO2激光微創(chuàng)手術(shù)治療聲門上型喉癌，并認(rèn)為激光手術(shù)治療T1～T2期聲門上型喉癌較為合適。由于聲門上區(qū)淋巴管豐富，易早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此今后可通過嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證以及不斷積累聲門上區(qū)喉癌激光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等，進(jìn)一步提高聲門上型喉癌的治療效果。本研究中，24例聲門上型喉癌患者術(shù)后5年生存率為87.5%，局部控制率為75.0%，提示對(duì)于聲門上型喉癌而言，手術(shù)控制率與腫瘤分型密切相關(guān)，但是5年局部控制率（75.0%）仍優(yōu)于開放性手術(shù)，因此選擇性對(duì)聲門上型喉癌采用激光手術(shù)治療是有必要的。

術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤病變范圍以及術(shù)中準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤情況，是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。術(shù)前借助電子纖維喉鏡觀察腫瘤累及范圍，仔細(xì)閱讀喉部CT和胸片等影像學(xué)資料，判斷喉旁間隙、喉外組織和淋巴結(jié)是否受侵；術(shù)中為避免腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，應(yīng)對(duì)腫瘤周圍組織進(jìn)行多點(diǎn)活檢以確保切緣的無瘤性。理論上而言，支撐喉鏡下暴露的組織結(jié)構(gòu)均可用激光予以切除，但在實(shí)際操作時(shí)會(huì)受到某些客觀因素的制約，如激光對(duì)組織的切割效應(yīng)、出血和麻醉插管對(duì)手術(shù)操作的影響以及支撐喉鏡對(duì)組織的牽拉等，這些也是影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。本研究中，162例聲門型喉癌患者中有22例（13.6%）發(fā)生并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（36.8%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[9]。其中，有15例患者術(shù)后有肉芽腫形成，總的肉芽腫發(fā)生率為8.1%；再次行支撐喉鏡下激光或電子纖維喉鏡下切除后，恢復(fù)良好。5例患者術(shù)后出現(xiàn)聲帶黏連，究其原因，首先考慮該患者為T1b期且腫瘤侵犯前聯(lián)合，手術(shù)中的病變暴露較為困難；其次，術(shù)中顯露聲門時(shí)將聲帶拉長，使原有聲帶在水平方向變窄，致使肥厚的室?guī)д谏w了病變的聲帶，增加了手術(shù)難度。另有報(bào)道[10]指出，有或無前連合受累的早期聲門型喉癌接受激光手術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為22%和5%；導(dǎo)致兩者復(fù)發(fā)率差異的原因，可能是前連合前方以前連合腱附著于甲狀軟骨板，而附著處無軟骨膜；聲門癌累及前連合者中，約20%可經(jīng)此侵犯對(duì)側(cè)聲帶和甲狀軟骨板。此外，激光手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也與術(shù)者的操作水平密切相關(guān)，操作不慎可致術(shù)后創(chuàng)面出血、呼吸道灼傷、腭咽部黏膜損傷以及舌根、會(huì)厭和喉水腫[11,12]；但本組患者未發(fā)生類似并發(fā)癥，證實(shí)了術(shù)者的操作水平與并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系。

綜上所述，有選擇性地應(yīng)用CO2激光微創(chuàng)手術(shù)治療早期聲門型和聲門上型喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相比無明顯差異[2,8]，且患者住院時(shí)間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，喉功能保護(hù)較好，生活質(zhì)量也有所提高，術(shù)后遠(yuǎn)期療效較好，可以取代傳統(tǒng)手術(shù)和放療，應(yīng)在早期聲門型喉癌治療中作為首選方法予以推廣；而在中晚期或部分暴露欠佳的聲門上型喉癌患者中，應(yīng)慎重選擇CO2激光微創(chuàng)手術(shù)。因此，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估喉癌病灶范圍以及嚴(yán)格掌握激光微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證是獲得良好療效的關(guān)鍵，應(yīng)重視術(shù)前對(duì)病變的準(zhǔn)確評(píng)估。

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