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    多層螺旋CT在肋骨骨折法醫(yī)學鑒定中的應用

    2013-12-10 09:03:36
    食管疾病 2013年3期
    關鍵詞:法醫(yī)學平片后處理

    李 偉

    在胸部損傷的法醫(yī)學鑒定中,肋骨骨折的發(fā)生率較高,此時,需要對肋骨骨折是否存在以及骨折的位置和數(shù)量做出明確的診斷。由于胸廓和肋骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,普通X線因其空間分辨率較差,在診斷隱匿性肋骨骨折時容易漏診,直接影響到法醫(yī)學鑒定的準確性。多層螺旋CT(multislice spiral computerized tomography,MSCT)以其先進的掃描方式和強大的后處理技術(shù)彌補了X線平片和常規(guī)CT的不足,提高了肋骨骨折的診斷正確率[1],為臨床診斷及法醫(yī)學鑒定提供了可靠的影像依據(jù)?,F(xiàn)就筆者受理檢驗的53例肋骨骨折的法醫(yī)學鑒定進行回顧性分析,探討多層螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)在肋骨骨折法醫(yī)學鑒定中的應用價值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料53例中男36例,女17例,年齡15~68歲,平均45歲。致傷原因:交通事故傷43例,墜落傷5例,打擊傷5例。

    1.2影像學檢查53例傷后均常規(guī)拍攝后前位X線平片,其中有19例同時行胸部斜位X線平片檢查。鑒定時均使用64排多層螺旋CT進行全部肋骨的容積掃描,同時進行多層面重建、曲面重建、容積再現(xiàn)和最大密度投影。53例中胸部X線平片肋骨骨折118根,漏診肋骨36根,漏診率達20.4%。64排螺旋CT容積掃描后處理圖像確診肋骨骨折154根,排除肋骨骨折2例,詳見表1。

    表1 X線平片與MSCT檢查診斷肋骨骨折情況比較 例(%)

    2 討論

    人體共有12對肋骨,第1~7肋骨通過肋軟骨直接附著于胸骨,第8~10肋骨通過第7肋骨直接附著于胸骨,第11、12肋骨前緣游離,稱為浮肋。有學者研究發(fā)現(xiàn),胸部外傷中肋骨骨折占一半以上[2]。本組統(tǒng)計結(jié)果顯示,第1~3肋骨及第11、12肋骨發(fā)生骨折的概率較小,第4~10肋骨發(fā)生骨折的可能性較大,其中第8肋骨骨折最常見,與文獻報道一致[3]??赡苁怯捎诘?~3、11、12肋骨較短小,第1~3肋骨又被鎖骨、肩胛骨及上臂保護,浮肋骨由于前端游離,有較大的活動范圍,不易發(fā)生骨折,而第4~10肋骨呈弓形,在直接外力或間接外力作用下均可發(fā)生骨折。

    由于肺與肋骨的密度差別較大,X線平片具有簡便、快捷的優(yōu)勢,是診斷肋骨骨折首選的方法,但對于隱匿性骨折容易漏診[4],可初步了解膈上肋骨的骨折情況。文獻報道X線平片檢查膈上肋骨的漏診率高達20.5%,膈下肋骨骨折的漏診率達33.3%[5],本組統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)X線平片診斷肋骨骨折的漏診率達20.4%。查閱相關文獻[6],其原因可能有:①胸廓解剖結(jié)構(gòu)重疊較多,由于鎖骨、肩胛骨、心臟的遮擋,細微的骨折線不易發(fā)現(xiàn),加之肋骨結(jié)構(gòu)單薄,致使肋骨骨折線缺乏對比而漏診。②肋骨在形態(tài)上呈半環(huán)狀,拍攝平片時大部分肋骨不能貼近膠片而影響骨折線的顯示。③拍片時角度不良,拍攝時射線與骨折線未形成切線位投照而漏診。

    普通CT軸位平掃克服了X線平片的局限性,排除了重疊因素的干擾,清楚地顯示骨折的部位、骨碎塊的數(shù)量、骨折是否移位以及移位的方向和程度,對細微骨折的顯示具有明顯的優(yōu)勢[7]。但是,普通CT在診斷肋骨骨折方面存在明顯的不足,如由于肋骨走行方向與斷層方向不一致,同一掃描層面在一側(cè)一般僅可顯示4~6根肋骨,這種情況也不利于肋骨骨折的定位和計數(shù)[8]。普通CT掃描所得到的圖像是肋骨的斷面像,無法顯示骨折線的全部情況,當肋骨骨折線呈軸位時,普通CT的軸位像容易漏診,文獻報道,CT橫斷面圖像診斷肋骨骨折的準確率為86.4%~94.9%[9]。有時也可能因傷后的疼痛,致使檢查時的呼吸配合不佳,而形成偽影。

    MSCT具有容積數(shù)據(jù)采集,掃描速度極快,能在短時間內(nèi)完成掃描并進行三維圖像重建,采集大量的橫斷面原始數(shù)據(jù),一次掃描即可獲得大量的信息的特點。不僅節(jié)約了檢查時間,同時又減少了呼吸運動的偽影,而且MSCT的空間分辨率高,加上強大的圖像后處理技術(shù),進行多方位、多角度、多平面和旋轉(zhuǎn)觀察[10],使圖像更加逼真,達到接近于實體的高清透視效果,可立體直觀地顯示肋骨隱匿性骨折的狀況,從而提高肋骨骨折診斷的準確率。

    MSCT常用的圖像后處理技術(shù)包括多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、曲面重建(cure planar reconstruction,CPR)、三維表面遮蓋法(surface shaded display,SSD)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering,VR)以及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等多種方法[11]。這些后處理技術(shù)各有優(yōu)缺點,MPR及CPR屬二維圖像,難以顯示復雜的空間結(jié)構(gòu),需逐根觀察肋骨,在指導臨床診斷方面存在一定的缺陷。SSD和VR重建的是三維立體圖像,能夠形象逼真地顯示胸廓的全貌,并可從不同方向、不同角度觀察肋骨骨折的情況,而且,VR、SSD可排除腹腔臟器的干擾,進一步提高膈下肋骨骨折的診斷率[12]。同時,VR、SSD還可通過旋轉(zhuǎn)不同的角度來觀察各肋段,為肋骨計數(shù)以及肋骨骨折的定位提供依據(jù)。MIP可反映組織的密度差異,是顯示未骨化的肋軟骨形態(tài)改變的最佳方法之一,MIP一般不單獨使用,常與MPR、CPR聯(lián)合使用。

    在臨床治療時,主要是針對肋骨骨折的并發(fā)癥進行治療,通常不會過多關注肋骨骨折的數(shù)量。但在臨床法醫(yī)學鑒定時,如不能明顯肋骨骨折的有無及骨折數(shù)量,往往涉及案件的定性或貼償?shù)念~度。如《中華人民共和國國家標準—道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB18667-2002)中對有關肋骨骨折的根數(shù)與傷殘等級的劃分有明確的規(guī)定?!度梭w輕傷鑒定標準(試行)》第33條規(guī)定,肋骨骨折(一處單純性線形骨折除外)可構(gòu)成輕傷,《人體重傷鑒定標準》第59條規(guī)定,肋骨骨折致使呼吸困難屬重傷。這就要求鑒定人員對肋骨骨折的診斷需做到定性診斷、定量診斷、定位診斷均準確無誤,才能保證鑒定結(jié)論的準確。

    在臨床法醫(yī)學鑒定時,有關肋骨骨折的爭議較大,如僅有X線片時,可能造成一些“隱匿性”肋骨骨折漏診。有部分無明顯移位的肋骨骨折,在損傷早期僅憑X線平片難以診斷,隨著骨折愈合、骨痂生成,反而容易看到,這就產(chǎn)生了骨折的新鮮和陳舊性的爭議。螺旋CT掃描對陳舊性骨折的骨痂及骨質(zhì)硬化的顯示效果較好,可以明確骨折陳舊性與新鮮性。

    綜上所述,多層螺旋CT的掃描速度快、分辨率高,具有強大的圖像后處理功能,能清楚地顯示骨折的形態(tài)、位置和數(shù)量。在新鮮骨折與陳舊骨折的鑒別等方面,MSCT彌補了X線平片、普通CT平掃的缺陷。在肋骨骨折的診斷方面具有明顯的優(yōu)勢,為法醫(yī)學鑒定提供了客觀的依據(jù),對于維護司法公正、創(chuàng)建和諧社會具有重要的意義。因此,在對胸部創(chuàng)傷進行法醫(yī)學鑒定時應常規(guī)行多排螺旋CT掃描及三維重建,以提高鑒定的準確性。

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