抑郁癥患者存在胃腸道癥狀的原因分析及應(yīng)對(duì)策略

王培升 劉 義 孫樹(shù)華 劉坤蘭 趙紅利

1.滄縣中醫(yī)院，河北滄縣 061000；2.滄州和平醫(yī)院，河北滄州 061001

1 抑郁癥病因及癥狀簡(jiǎn)述

抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不對(duì)稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前公認(rèn)的病因包括：

1.1 遺傳因素

大樣本人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查，與患病者血緣關(guān)系愈近，患病概率越高。一級(jí)親屬患病的概率越高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。

1.2 生化因素

兒茶酚胺作用說(shuō)，主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素濃度下降有關(guān)。由于很多抗抑郁劑，如選擇性5-HT 再攝取抑制劑或者選擇性5-HT 和NE 再攝取抑制劑等使用后，雖然大腦突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度很快身高，但抗抑郁的效果一般還需要2周左右才會(huì)起效，因此又有了5-HT 和NE 受體敏感性增高（超敏）的假說(shuō)。

1.3 心理-社會(huì)因素

各種重大生活事件突然發(fā)生，或長(zhǎng)期存在會(huì)引起強(qiáng)烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗(yàn)，導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生。

抑郁癥臨床癥狀典型的表現(xiàn)包括三個(gè)維度活動(dòng)的降低：情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減低，其中很大一部分患者會(huì)以軀體癥狀表現(xiàn)為主。軀體癥狀以消化道癥狀為常見(jiàn)，可表現(xiàn)噯氣、反酸、惡心、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等。患者常常會(huì)糾纏于某一軀體癥狀，并產(chǎn)生疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)、和罪惡妄想，但內(nèi)科檢查卻沒(méi)有大的問(wèn)題，相應(yīng)的治療效果也不明顯。

因此，針對(duì)于主要表現(xiàn)的消化道癥狀，該科室聯(lián)合胃鏡室進(jìn)行了關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)的相關(guān)調(diào)查。

2 關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)的調(diào)查及結(jié)論

該院門診感到因抑郁狀態(tài)、抑郁癥就醫(yī)人群逐漸增多，就此該科室與胃鏡室聯(lián)合進(jìn)行了關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)的調(diào)查，入選了明確有抑郁狀態(tài)或抑郁癥并有胃腸道癥狀，需除外胃腸器質(zhì)病變患者1 783例，其中胃鏡陽(yáng)性所見(jiàn)以幽門持續(xù)開(kāi)放、舒張遲緩為多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

抑郁狀態(tài)：是指人的一種持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短的消極情緒狀態(tài)，是患者自身感覺(jué)處低落狀態(tài)，其心境抑郁，悲觀厭世及憂心忡忡，不愿與人交往，對(duì)自我才智、能力的評(píng)價(jià)、估計(jì)過(guò)低，對(duì)周圍環(huán)境困難估計(jì)過(guò)高的一種狀態(tài)，這種狀態(tài)持續(xù)時(shí)間相對(duì)抑郁癥的持續(xù)性來(lái)說(shuō)時(shí)間短，可以伴或不伴其他器質(zhì)性病變，可以通過(guò)藥物或不通過(guò)藥物（如心理咨詢干預(yù)、自我調(diào)節(jié)等改善或消除）。

表1 抑郁狀態(tài)和抑郁癥組的情況比較[n（%）]

根據(jù)該次調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示得出結(jié)論為：抑郁癥及抑郁狀態(tài)患者出現(xiàn)胃腸癥狀者，其中幽門持續(xù)開(kāi)放及幽門舒張遲緩病例數(shù)約占據(jù)總?cè)脒x病例數(shù)的72.9%，大致正常者約占總?cè)脒x病例數(shù)的7.7%，存在潰瘍、胃癌等明顯氣質(zhì)病變患者數(shù)約占總?cè)脒x病例數(shù)的14.5%，其他約占總?cè)脒x病例數(shù)的4.9%，通過(guò)數(shù)據(jù)顯示抑郁癥患者出現(xiàn)胃腸道癥狀者，幽門持續(xù)開(kāi)放及幽門舒張遲緩者比例明顯增高，由此可見(jiàn)抑郁癥患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的原因，很可能與幽門持續(xù)開(kāi)放或幽門開(kāi)張遲緩有關(guān)。

3 關(guān)于存在胃腸道癥狀抑郁患者的病理生理分析

在正常情況下，幽門口是收縮關(guān)閉的。幽門持續(xù)開(kāi)放及幽門舒張遲緩是一種胃腸道動(dòng)力異常。然而胃腸動(dòng)力異常十分常見(jiàn)，消化道的活動(dòng)受自主神經(jīng)支配，現(xiàn)在研究認(rèn)為，消化道不只是一條有上皮內(nèi)襯的肌肉管道，它具有腸神經(jīng)系統(tǒng)，可以不依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)獨(dú)立行使功能。腸神經(jīng)系統(tǒng)可直接接受胃腸道內(nèi)各種信號(hào)，同時(shí)也受中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)即腦-腸軸，腦-腸軸在調(diào)控胃腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌、血液和水及電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)上都有重要作用?？傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的完整性以及它們之間的協(xié)調(diào)對(duì)于胃腸道動(dòng)力的調(diào)節(jié)起重要作用。各種精神心理因素及疾病如抑郁癥可以造成腦-腸軸的紊亂，從而引起胃腸道功能的紊亂，包括引起幽門口的持續(xù)開(kāi)放。大量研究及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)5-羥色胺對(duì)消化道平滑肌具有收縮及促進(jìn)增生、增殖的作用。所以當(dāng)5-羥色胺在作用受體的濃度下降可使消化道的平滑肌舒張、減緩增生等，從而使幽門口開(kāi)放或開(kāi)張遲緩。

抑郁癥患者出現(xiàn)一系列癥狀的胃腸道癥狀，此前常認(rèn)為是胃腸功能紊亂所致，而常無(wú)客觀性表現(xiàn)異常，經(jīng)腹部CT、超聲等檢查均不會(huì)有陽(yáng)性表現(xiàn)，僅可通過(guò)胃鏡等直觀性強(qiáng)的檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的表現(xiàn)，通過(guò)本次抑郁狀態(tài)及抑郁癥胃腸道癥狀胃鏡表現(xiàn)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，入選的抑郁狀態(tài)或抑郁患者的胃鏡表現(xiàn)多數(shù)為幽門持續(xù)開(kāi)放，并造成膽汁反流、食管反流等，與患者出現(xiàn)的噯氣、反酸、惡心、腹脹等臨床癥狀相吻合。經(jīng)本次調(diào)查證實(shí)，抑郁癥患者出現(xiàn)胃腸道癥狀是有其客觀性臨床檢查作為依據(jù)的，不單純是精神心理疾病軀體化癥狀的一個(gè)表現(xiàn)。

4 針對(duì)抑郁癥本身及消化道癥狀的應(yīng)對(duì)策略

對(duì)于抑郁癥本身及消化道癥狀在應(yīng)對(duì)策略上的把握應(yīng)有所側(cè)重，注意藥物的選擇，治療上應(yīng)在抗抑郁治療的同時(shí)，還應(yīng)重視患者幽門持續(xù)開(kāi)放及開(kāi)閉遲緩造成的膽汁反流及局部糜爛充血等情況，及其造成的相關(guān)癥狀，在應(yīng)用抗抑郁藥物的同時(shí)配合應(yīng)用胃腸功能調(diào)節(jié)劑，改善幽門開(kāi)閉遲緩、持續(xù)開(kāi)放或開(kāi)閉過(guò)于迅速等情況。首先，目前常用的抗抑郁藥物主要有以下幾類：

①三環(huán)類抗抑郁藥物，代表藥物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，藥理作用是提高突觸間隙去甲腎上腺素和5-HT 含量而起到治療作用。②四環(huán)類抗抑郁藥物，代表藥物馬普替林，療效與三環(huán)類藥物相當(dāng)，但相對(duì)不良反應(yīng)較小。③選擇性5-HT 再攝取抑制劑，代表藥物有：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭（俗稱“五朵金花”）藥理作用是選擇性5-HT 再攝取，使突觸間隙5-HT 含量增高，目前是全球公認(rèn)的一線抗抑郁藥物。④5-HT 與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，代表藥物文拉法辛和度洛西汀，藥理作用是具有5-HT 和去甲腎上腺素雙重?cái)z取抑制作用。⑤去甲腎上腺素能和特異性5-HT 能抗抑郁藥代表藥物米氮平，該藥物通過(guò)增強(qiáng)去甲腎上腺素、5-HT 從突觸前摸的釋放，來(lái)發(fā)揮作用。

其次，在改善胃腸道癥狀方面，治療的重要目的就是使幽門變?yōu)槭湛s關(guān)閉狀態(tài)，這類藥物可選用H2受體拮抗劑或目前臨床應(yīng)用更廣泛效果更可靠的質(zhì)子泵抑制劑，以此來(lái)減少胃酸分泌，降低胃液PH值，改善反流癥狀?；蛘呖筛鶕?jù)病情、癥狀選用PPI藥物的代次，如1 代PPI 代表藥物奧美拉唑，2 代PPI 代表藥物蘭索拉唑，3 代PPI 代表藥物泮托拉唑。此外，還應(yīng)聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥物調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律，改善胃幽門動(dòng)力狀態(tài)，改善胃排空，改善成人生理性消化道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力，從而改善其消化道癥狀，在這方面可選擇藥物如曲美布汀、多潘立酮等，也可選用高選擇性激動(dòng)消化道粘膜下神經(jīng)叢的5-TH4 受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，從而產(chǎn)生上消化道促動(dòng)力作用的莫沙比利等。在改善胃腸道癥狀方面，應(yīng)用舒必利也收到了良好效果，舒必利為苯甲酰胺類抗精神病藥物，其作用為選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，發(fā)揮抗抑郁和鎮(zhèn)吐作用，并有抗膽堿能作用，可以松弛胃腸道平滑肌，也能阻斷周圍M膽堿受體而發(fā)揮抑酸治療消化性潰瘍作用及松弛胃腸道平滑肌降低腹內(nèi)壓作用，改善抑郁癥及其胃腸道軀體癥狀。

通過(guò)臨床治療觀察，經(jīng)過(guò)抗抑郁藥物聯(lián)合胃腸功能調(diào)節(jié)劑，抑郁癥患者的胃腸道癥狀改善情況較為理想，在抑郁癥患者改善抑郁癥本身癥狀的基礎(chǔ)上胃腸道癥狀也得到明顯改善。

[1]王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:392.

[2]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:163-175.

[3]江開(kāi)達(dá).精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:281-293.

[4]劉克辛.臨床藥理學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2012:152-153.

[5]李巖.難治性功能性胃腸病的心理因素識(shí)別[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(12):1091-1092.

[6]陳寶生，劉聲遠(yuǎn).5-羥色胺對(duì)平滑肌的作用[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004（4）：256-267.