應(yīng)用臨床路徑對血液透析患者心理護理效果的影響

仝琳琳 羅曉燕 吳麗娟

江蘇省宿遷市南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800

慢性腎衰指各種原因?qū)е碌穆阅I臟疾病，引起腎小球濾過率下降與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。當(dāng)慢性腎衰腎小球濾過度6～10 mL/min（肌酐>707 umol/L）并有尿毒癥表現(xiàn)時即可進行血液透析[1]。慢性腎衰血液透析患者，因病程長，并發(fā)癥多，經(jīng)濟負擔(dān)重，勞動力受損，透析穿刺的痛苦等而出現(xiàn)緊張焦慮情緒，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員往往忽視患者的心理狀態(tài)或雖進行健康教育或心理護理，但存在系統(tǒng)性不強，缺乏規(guī)范性，因此達不到預(yù)期效果[12。為此該研究將臨床路徑運用到對慢性腎衰血液透析患者的心理護理中，取得較好效果，現(xiàn)選擇2010年1月—2012年6月在我科長期進行血液透析的終末期腎病病人100例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年6月在我科長期進行血液透析的終末期腎病病人100例，入選標準：血腎球濾過率＜6～10 mL/min，(血肌酐＞707 umol/L)，并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)的;年齡＞18歲，持續(xù)透析1年以上，透析頻率3次/周;無精神病，有一定理解能力，能配合心理護理的.隨機分為兩組，觀察組50例。其中男31例，女19例，年齡31～68，平均(41.2±11.6)歲，其中，原發(fā)性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病15例，繼發(fā)性腎小球腎炎8例，高血壓性腎病4例，梗阻性腎病1例，血液透析時間1～5年，平均（3.9±1.8）年。對照組50例。其中男28例，女22例，年齡28～69，平均（39.6±15.8）歲，其中，原發(fā)性腎小球腎炎23例，繼發(fā)性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病11例，高血壓性腎病4例，血液透析時間2～7年，平均（4.2±1.6）年。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)的血液透析護理、健康教育、常規(guī)心理護理，觀察組將臨床路徑運用于心理護理全過程。采取一對一方式在患者每次透析時給予心理護理，實施心理護理的護士由有經(jīng)驗的專門進行心理護理培訓(xùn)并考核合格的護士承擔(dān)，使用心理疏導(dǎo)等方法，運用溫柔的語言向患者自我介紹，接近與患者的距離，使用焦慮抑郁量表評分，評估患者主要心理的問題。在第一周時間向患者介紹血液凈化室的簡單情況讓患者熟悉治療環(huán)境，發(fā)給病人相關(guān)教育材料，簡單介紹患者病情。第2周運用心理護理原理，教會病人漸進肌肉放松的心理調(diào)整方法[3]。向患者介紹血液透析的簡單原理，介紹患者的飲食要點。第三周教會病人飲食方法，讓病人知道慢性腎衰維持血液透析，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，要控制每日蛋白攝入量在0.6～0.8 g/(kg·d)其中動物蛋白攝入要占一半左右，動物蛋白必須含氨基酸多，動物蛋白攝入有利于減少含氮廢物，腎臟負擔(dān)，要高熱量飲食，可以防止?fàn)I養(yǎng)不良，要控制入水量，減少透析期間的體重增加，以免水鈉潴留引起血容量增加，導(dǎo)致左心衰，教會病人在血液透析過程中觀察事項，常見并發(fā)癥問題。第4～6 周運用心理疏導(dǎo)法，鼓勵關(guān)心支持病人，調(diào)動病人戰(zhàn)勝疾病信心，并教會病人內(nèi)瘺緊急情況的護理。讓病人了解治療藥物的特點及用法用量，注意事項讓病人學(xué)會自測血壓，并知道血壓穩(wěn)定對透析的好處。第7～12周運用心理護理使病人客觀了解自己的境況，提高病人面對困難的能力，幫助病人建立適當(dāng)?shù)男睦硇雇緩?，引?dǎo)和幫助病人培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，并協(xié)助病人落實飲食控制措施，落實藥物治療措施，落實病情觀察方案。

1.3 觀察指標

兩組在治療前后分別使用zung 焦慮自評量表和zung 抑郁自評量表[4]對兩組患者評分，對治療依從性、護理效果（包括知識了解、按時服藥、飲食控制、心理狀態(tài)、康復(fù)情況幾方面）對比。

1.4 統(tǒng)計方法

該資料應(yīng)用SPPS16.0 統(tǒng)計軟件進行分析與處理，兩組率的比較采用χ2檢驗，兩組計量資料采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心理護理前兩組焦慮、抑郁自評分比較

心理護理前對照組焦慮自評分(55.61±4.21)，抑郁自評分56.47±5.38)；觀察組焦慮自評分(54.56±5.26)，抑郁自評分(57.29±4.24)。兩組焦慮、抑郁自評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= 0.687、0.692，P>0.05)。見表1。

表1 心理護理前兩組焦慮、抑郁自評分[分，（±s）]

表1 心理護理前兩組焦慮、抑郁自評分[分，（±s）]

組別焦慮自評分抑郁自評分對照組觀察組t P 55.61±4.21 54.56±5.26 0.687>0.05 56.47±5.38 57.29±4.24 0.692>0.05

2.2 治療后兩組焦慮、抑郁自評分比較

治療后對照組焦慮自評分(46.41±6.13)，抑郁自評分(47.89±6.26)；觀察組焦慮自評分(23.67±7.38)，抑郁自評分(32.15±7.06)，兩組焦慮、抑郁自評分改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療后兩組焦慮、抑郁自評分[分，（±s）]

表2 治療后兩組焦慮、抑郁自評分[分，（±s）]

組別焦慮自評分抑郁自評分對照組觀察組t P 46.41±6.13 23.67±7.38 2.134<0.05 47.89±6.26 32.15±7.06 1.976<0.05

2.3 兩組治療依從性比較

治療后對照組完全依從（58%），觀察組完全依從（88%），治療依從性治療組明顯好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.38 P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療依從性對比[n(%)]

2.4 兩組護理效果比較

治療后兩組在知識了解、按時服藥、飲食控制、心理狀態(tài)、康復(fù)情況良好的分別為：對照組27例、28例、19例、9例、25例；觀察組45例、42例、36例、34例、40例。觀察組組護理效果明顯好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4.

表4 兩組護理效果比較[n(%)]

3 討論

維持性血液透析是治療慢性腎衰尿毒癥的有效手段。但隨著血液透析時間的延長、原發(fā)病的折磨、并發(fā)癥的出現(xiàn)，尿毒癥病人往往因此出現(xiàn)嚴重心理問題。患者因為身體機能的逐漸喪失、昂貴的治療費用、疾病和治療的雙重折磨，干擾了正常的生活和正常工作能力、家庭角色和社會地位的喪失。這作為強烈的長期持續(xù)存在的應(yīng)激源，破壞了患者的心理，產(chǎn)生一系列的負性心理反應(yīng)。對患者的生理社會功能、生活質(zhì)量以及透析質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的不良影響[5]。如果這一應(yīng)激過程強度過強或持續(xù)時間過長，會導(dǎo)致能量過度消耗以及激素分泌紊亂，同時還會導(dǎo)致抑郁、焦慮等不良情緒，影響身心健康[6]。

心理護理是一門復(fù)雜的綜合藝術(shù)，它不同于技術(shù)護理，不能用一套固定的操作規(guī)程，而必須了解病人的心理特點，采取不同的方法。心理護理也不像技術(shù)護理那樣簡單，而必須時刻啟發(fā)、誘導(dǎo)，用自己的語言、表情、姿勢、態(tài)度，去影響或改變病人的感受和認識，幫助病人建立起有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。和患者接觸交談是系統(tǒng)化整體護理工作中的重要一環(huán)。由于患者受這樣那樣軀體疾病或者其他因素的的影響，而存在嚴重的心理問題，對生活失去信心。多年的臨床護理經(jīng)驗證明，心理問題用單純的藥物治療效果欠佳，必須配合良好的心理護理，才能取得比較滿意的效果。但是與病人溝通是一種細致復(fù)雜的工作。接觸病人前，護理人員必須首先了解病史，以做到心中有數(shù)，既要熟悉病人的癥狀、診斷、治療和護理要點，又要掌握病人的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、愛好、生活習(xí)慣和發(fā)病經(jīng)過等。只有這樣才能根據(jù)不同癥狀和特點，有的放矢地分別采取適當(dāng)?shù)?、有針對性的接觸方法，使病人樂于接受。在和病人接觸中，首先要尊重其人格，要有同情心和責(zé)任感，不能因為病人存在著某些缺陷而歧視，病人的合理要求應(yīng)盡量設(shè)法滿足，對病人的不合理要求要處理得當(dāng)，以取得病人的信任，達到進一步溝通，只有充分了解病人的個性特點，方可正確實施針對性的心理護理。交心談心、鼓勵開導(dǎo)等方法針對患者具體心理問題采取個體化方案進行心理護理，幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，調(diào)整心態(tài)，樹立信心，充分調(diào)動人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。針對焦慮不安問題予解釋、支持、分析等訓(xùn)練，認真解答患者提出的問題，分析患者產(chǎn)生焦慮的原因，教會患者放松方法（包括自我按摩、充足睡眠、合理休息），協(xié)助患者克服焦慮心情，在盡可能短的時間內(nèi)解除心理負擔(dān)。針對患者悲觀消極情緒，予關(guān)心、支持、鼓勵，使患者感覺到周圍人的關(guān)心愛護，及時鼓勵患者的進步，讓患者戰(zhàn)勝自我。針對患者寂寞孤獨主動熱情與患者進行感情交流，消除患者寂寞孤獨。針對患者緊張恐懼情緒及時消除患者對疾病的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。該研究通過觀察發(fā)現(xiàn)治療后兩組焦慮、抑郁自評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療依從性治療組明顯好于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組護理效果明顯好于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床路徑運用于心理護理有助于改善患者心理狀況，積極配合治療，提高患者的生活質(zhì)量。提高治療依從性，有利于患者康復(fù)。臨床路徑運用于提高心理護理質(zhì)量。

[1]陸再英，鐘南山，內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：549-560.

[2]張云萍，薛小玲.血液透析患者希望水平與焦慮，抑郁情緒的相關(guān)性研究[J].護士進修雜志，2011，26（12）：1062-1064.

[3]周建南.實用醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：111.

[4]王國強.心身疾病的心理護理原則和目標[J].實用護理雜志，2006,22（4）：42-46.

[5]岑瓊，王俊俏，王永芬.210例維持性血液透析患者的生存質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查[J].中華護理雜志，2005，40(3)：186-188.

[6]WelchJL，AustinJK.Stressors，copinganddepressioninHaemodialysispatients[J].Journal ofAdvanced Nursing，2001，33(2)：200-202.