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    AO分型結(jié)合TLICS評(píng)分在青壯年胸腰椎骨折中的臨床應(yīng)用

    2013-12-09 00:33:56袁曉峰周兆文
    中外醫(yī)療 2013年30期
    關(guān)鍵詞:分者后路分型

    袁曉峰 段 洪 閔 捷 周兆文

    昆明市第一人民醫(yī)院,云南昆明 650011

    隨著現(xiàn)代交通工具的迅速發(fā)展,交通事故引發(fā)的脊柱骨折占據(jù)脊柱損傷的絕大部分,尤其以胸腰椎骨折常見。臨床治療胸腰椎脊柱骨折方法方式多樣,內(nèi)固定選擇范圍廣泛,為了更好的選擇運(yùn)用內(nèi)固定固定方式,更好的選擇手術(shù)方法,更加標(biāo)準(zhǔn)、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥,該科自2009年至今運(yùn)用脊柱AO分型[1]結(jié)合胸腰椎TLICS評(píng)分[2],對107例青壯年胸腰椎骨折進(jìn)行術(shù)前分型及評(píng)分測定,研究發(fā)現(xiàn)其對胸腰椎骨折術(shù)前綜合評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇具有指導(dǎo)意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2009年3月—2012年1月,該科收治青壯年胸腰椎骨折(T7~L4)107例。其中男79例,女28例;年齡18~45歲,平均31歲。涉及椎體T72例,T91例,T105例,T1113例,T1237例,L141例,L24例,L33例,L41例。受傷機(jī)制:交通事故傷57例,高處墜落傷39例,重物壓傷11例。其中脊髓不完全損傷62例,脊髓完全損傷19例,無脊髓損傷26例。伴四肢多發(fā)性骨折52例,胸腹部臟器損傷9例。根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),ASIA A級(jí)19例,B級(jí)11例,C級(jí)31例,D級(jí)20例,E級(jí)26例。

    表1 脊柱損傷AO分型

    1.2 方法

    1.2.1 脊柱骨折AO分型 胸腰椎骨折AO分類分為3類:A類椎體壓縮類損傷;B類牽張性雙柱骨折;C類為旋轉(zhuǎn)型雙柱損傷,且各分為3組(見表1)。

    1.2.2 TLICS評(píng)分 TLICS評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)方面:骨折的形態(tài),后縱韌帶復(fù)合體(PLC)的完整性以及神經(jīng)損傷的狀態(tài)。根據(jù)其賦予的分值相加,最后得出總分,其可作為治療方法的選擇的依據(jù),見表2。

    表2 TLICS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.3 治療方式 術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)脊柱正側(cè)位X線片,行CT及MRI檢查,對107例胸腰椎骨折進(jìn)行AO分型;X線正側(cè)位片觀察脊柱序列及椎體損傷程度及位移;CT 觀察傷椎椎管占位程度及后方骨性結(jié)構(gòu)損傷情況;MRI評(píng)估椎體骨性結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)損傷程度;TLICS 總評(píng)分決定是否需要手術(shù)治療。TLICS 總評(píng)分≤3 分選擇保守治療,4 分結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療,總分≥5 分選擇手術(shù)治療。合并四肢多發(fā)骨折者先行肢體固定手術(shù),同期行脊柱手術(shù);合并臟器損傷者,請相關(guān)外科會(huì)診后先行處理內(nèi)臟損傷,二期行脊柱固定手術(shù)。

    1.2.4 根據(jù)AO分型結(jié)合TLICS 總評(píng)分決定選擇手術(shù)方案 AO分型在A1型骨折通常TLICS評(píng)分在3分以下,選擇保守治療;A2型骨折無神經(jīng)損傷者TLICS評(píng)分在3分以下選擇保守治療,對合并有神經(jīng)損傷者TLICS評(píng)分4分以上者選擇后路手術(shù);A3型骨折無神經(jīng)損傷的患者TLICS評(píng)分2 分選擇保守治療,合并單純神經(jīng)根損傷的患者TLICS評(píng)分在4 分選擇后路手術(shù),合并脊髓、圓錐損傷或馬尾神經(jīng)損傷TLICS評(píng)分5 分選擇前路手術(shù);B1型及B2型骨折TLICS評(píng)分多在4分以上,選擇后路手術(shù);B3型骨折TLICS評(píng)分5分以上選擇前路或后路手術(shù);C型骨折TLICS評(píng)分多在8分以上選擇后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)

    2 結(jié)果

    2.1 治療情況

    隨訪4個(gè)月~2年,平均9個(gè)月。AO分型A1型TLICS評(píng)分≤3分者16例,全部采用保守治療;A2型無神經(jīng)損傷患者TLICS評(píng)分≤3分者8例,選擇保守治療;A2型合并有神經(jīng)功能損傷TLICS評(píng)分4分者12例,其中保守治療3例,采用后路手術(shù)治療9例;A3型骨折無神經(jīng)損傷TLICS評(píng)分2分者2例,采用保守治療;A3型骨折合并神經(jīng)根損傷5例,采用后路手術(shù);A3型骨折合并脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)損傷TLICS評(píng)分≥5分者16例,采用前路手術(shù);B1~2型骨折TLICS評(píng)分≥5分者28例均選擇后路手術(shù);B3型骨折TLICS評(píng)分≧5分者9例,采用前路手術(shù)4例,后路手術(shù)5例;C型骨折TLICS評(píng)分≥5分者11例,前后聯(lián)合手術(shù)2例,后路手術(shù)9例(后路釘棒固定+椎板減壓神經(jīng)探查+經(jīng)椎弓根椎體次全切+鈦網(wǎng)植骨融合術(shù))。

    2.2 并發(fā)癥發(fā)生

    1例患者(B1型骨折,TLICS評(píng)分12 分)椎體骨折不愈合,椎體高度丟失出現(xiàn)后突畸形,出現(xiàn)后路釘棒斷裂,溝通患者行翻修手術(shù)未果,余患者傷椎均骨性愈合,均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)傷口感染,經(jīng)傷口清創(chuàng)、換藥,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng),使用敏感抗生素后,術(shù)口愈合,未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥;3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)臥床,局部加壓包扎對癥處理后治愈。

    2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況

    19例完全性脊髓損傷患者,5例ASIA A級(jí)恢復(fù)至ASIA B級(jí),鞍區(qū)恢復(fù)感覺,10例患者鞍區(qū)感覺部分恢復(fù),4例患者脊髓功能無明顯改善;不完全脊髓損傷患者神經(jīng)功能都得以不同程度改善,其中5例ASIA B級(jí)恢復(fù)至C級(jí),20例ASIA C級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí),20例D級(jí)患者中有17例恢復(fù)至E級(jí)。

    3 討論

    目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于胸腰椎骨折的分型分類報(bào)道較多,常用的為Denis 分類[3]、AO分型及TLICS評(píng)分分類。其中Denis 分類已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,其提出了三柱理論,其對臨床脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)做出了巨大的貢獻(xiàn),但Denis 分類其內(nèi)容過于簡單,不能涵蓋所有骨折類型,對臨床治療指導(dǎo)意義較差。

    Magerl 在Holdsworth 的雙柱理論上設(shè)計(jì)出胸腰椎骨折的AO分類,其將脊柱骨折分為A、B、C 三大類,通過AO分型能夠客觀地描述骨折的形態(tài),能夠清晰的認(rèn)識(shí)骨折損傷機(jī)制,從A類損傷到C類,脊柱損傷的程度愈來愈重,其不穩(wěn)定程度遞增,神經(jīng)損傷幾率增加,從而為脊柱骨折的臨床治療帶來指導(dǎo)意義。根據(jù)AO分型認(rèn)為,無移位且穩(wěn)定的脊柱損傷應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)膱?jiān)固支具治療,有明顯兩柱破壞的不穩(wěn)定損傷需要行手術(shù)治療。但AO分型中亞型分類較為繁瑣,且臨床許多學(xué)者認(rèn)為其可信度一般,臨床應(yīng)用較為困難[4-5]。

    國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)TLICS評(píng)分在評(píng)估胸腰椎損傷程度及指導(dǎo)治療上的可信度較高[6],并且其優(yōu)于AO分型和Denis 分類[7],同時(shí)其在臨床使用中具有可重復(fù)性[8]。在TLICS評(píng)分系統(tǒng),其強(qiáng)調(diào)脊柱穩(wěn)定因素中后方韌帶復(fù)合體(PLC)的重要性,其根據(jù)臨床體檢、術(shù)前X線片、CT及MRI檢查可判斷后方韌帶復(fù)合體損傷。其具體提出量化標(biāo)準(zhǔn)以4分為界限,指導(dǎo)臨床保守治療及手術(shù)治療方案的選擇。同時(shí)TLICS評(píng)分系統(tǒng)對手術(shù)方案的選擇有一定臨床指導(dǎo)意義,當(dāng)PLC 損傷時(shí),我們多選擇后入路手術(shù),可以起到穩(wěn)定脊柱,并同時(shí)可以做到椎板加壓及椎體撐開復(fù)位的作用。

    雖然TLICS評(píng)分系統(tǒng)是一種客觀的指標(biāo),能夠很好的指導(dǎo)胸腰椎骨折的臨床治療,但是其只能對臨床治療起輔助指導(dǎo)作用。對于高齡骨質(zhì)疏松患者椎體壓縮骨折,使用TLICS評(píng)分將使其分值減小,不能指導(dǎo)臨床治療,我們認(rèn)為老年患者骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是一種病理性骨折不能使用TLICS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分歸類,同時(shí),對于強(qiáng)脊炎患者及其他骨病患者脊柱骨折時(shí)也不適用。

    對比幾種胸腰椎骨折臨床分型,筆者臨床工作中將AO分型與TLICS評(píng)分相結(jié)合。使用AO分型中的分組,簡單明確且清晰的認(rèn)識(shí)胸腰椎骨折的形態(tài),避免使用其亞型帶來的繁瑣臨床工作,使用TLICS評(píng)分系統(tǒng)客觀準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)指證,結(jié)合AO分型及TLICS評(píng)分選擇合理的手術(shù)入路。臨床上,筆者針對每一型骨折,認(rèn)識(shí)其損傷的機(jī)制及骨折的形態(tài),評(píng)估脊柱骨折的穩(wěn)定性、PLC 結(jié)構(gòu)的完整性及神經(jīng)功能的損傷情況,選擇合理的手術(shù)入路,取得了較好的臨床的療效。綜上所述,AO分型結(jié)合TLICS評(píng)分系統(tǒng)對青壯年胸腰椎骨折手術(shù)指證及手術(shù)入路選擇具有較好的指導(dǎo)意義。

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