護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在高齡PICC置管病人中應(yīng)用效果探討

張志紅 張 梅

老年病人由于基礎(chǔ)病復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)于其他年齡段的病人，靜脈輸液過(guò)程中存在更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，如高齡病人多有不同程度的感覺(jué)遲鈍和行動(dòng)遲緩，對(duì)于輸液過(guò)程中的并發(fā)癥反應(yīng)較慢，由于對(duì)疾病及治療過(guò)程不了解，多數(shù)病人處于焦慮狀態(tài)，影響了輸液治療過(guò)程［1］。本研究分析了高齡病人輸液過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在加強(qiáng)護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，更好地為開展臨床治療工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月，我科PICC置管輸液治療的病人1948例，其中男1044例，女904例。年齡17～82歲，平均(49.2±14.6)歲。入選病人均神志清楚，同意參與本次研究并能完成對(duì)于輸液前焦慮評(píng)分的測(cè)定。按照年齡是否超過(guò)60歲分為老年組(≥60歲)728例和對(duì)照組(＜60歲)1220例，兩組病人在性別、病情比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 病人平臥，手臂外展并與軀干呈90°，選取合適的靜脈穿刺點(diǎn)，定位后消毒，采用生理鹽水預(yù)先沖洗導(dǎo)管，根據(jù)實(shí)際情況修剪導(dǎo)管的長(zhǎng)度，止血帶結(jié)扎后呈 15°～30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后立即放低角度將導(dǎo)管針推入3～6 mm，置外套管并以左手示指小心固定導(dǎo)引套管，中指指壓套管尖端血管，放松止血帶后抽出穿刺針。鑷子夾住導(dǎo)管尖端后小心緩慢的送入預(yù)定長(zhǎng)度，退出套管移去鋼絲。評(píng)估、統(tǒng)計(jì)兩組病人風(fēng)險(xiǎn)的影響因素并進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

1.3 護(hù)理方法 選取專職護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)管理，均經(jīng)PICC專科培訓(xùn)，了解PICC置管及維護(hù)方法［2］，置管后記錄穿刺日期、導(dǎo)管型號(hào)、置入長(zhǎng)度、胸片結(jié)果、穿刺局部皮膚的情況等。采用查閱資料并結(jié)合多年臨床實(shí)踐自制調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估比較兩組病人輸液治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，如動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞或脫落以及發(fā)生滲漏或靜脈炎等，統(tǒng)計(jì)兩組病人輸液時(shí)間，是否有陪護(hù)人員，合并心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病人數(shù)，是否合并焦慮狀態(tài)，以及分析上述因素對(duì)于輸液風(fēng)險(xiǎn)的影響。拔管時(shí)沿皮膚平行的方向緩慢拔出，遇有阻力時(shí)可局部熱敷20～30 min后再輕柔拔出，避免用力過(guò)大引起導(dǎo)管斷裂。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 焦慮自評(píng)量表(SAS)由20個(gè)項(xiàng)目組成，用于評(píng)價(jià)病人的主觀感受，每個(gè)項(xiàng)目按1～4級(jí)評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目可對(duì)應(yīng)一個(gè)癥狀，包括害怕、驚恐、不幸預(yù)感、發(fā)瘋感、軀體疼痛、手足顫抖、乏力、心悸、頭昏、靜坐不能、呼吸困難、手足刺痛、暈厥感、尿意頻繁、胃痛或消化不良、睡眠障礙、惡夢(mèng)、多汗、面部潮紅等，分?jǐn)?shù)為0～80分，總分越高，焦慮程度越高［2］，＜50分為正常，50～59分為輕度，60～70分為中度，＞70分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人輸液過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)情況比較(表1)

表1 兩組病人輸液過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)影響因素的分析(例)

2.2 兩組病人存在風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析(表2)

表2 兩組病人輸液中存在的風(fēng)險(xiǎn)情況比較(例)

表2顯示，老年組病人發(fā)生動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞或脫落以及發(fā)生滲漏或靜脈炎的例數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示老年組病人輸液風(fēng)險(xiǎn)較高。

3 討論

本次對(duì)不同年齡輸液治療的研究發(fā)現(xiàn)，由于老年病人生理機(jī)能處于退行性狀態(tài)，常見(jiàn)體弱、發(fā)紺、水腫等現(xiàn)象，耐受力較差，輸液過(guò)程中容易出現(xiàn)液體滲漏［3］。由于血管壁隨著年齡的增大而出現(xiàn)退行性改變，而這部分病人合并心血管疾病較多見(jiàn)，高血脂、高血壓等基礎(chǔ)性疾病引起的血管壁損傷硬化，造成管腔狹窄，因此PICC置管過(guò)程中引起的動(dòng)脈損傷在老年病人中更為多見(jiàn)。對(duì)此，我們一般采取以下措施提高穿刺成功率:(1)在輸液前10 min用熱毛巾或者暖水袋熱敷，使局部表淺血管擴(kuò)張充盈，減輕血管刺激疼痛。(2)心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓或者糖尿病的病人，酌情選擇穿刺血管，保護(hù)大靜脈，避免同一部位反復(fù)穿刺，盡量選擇粗、直、彈性好的血管［4］。本次研究中，老年組病人輸液時(shí)間大部分超過(guò)7 d，輸液時(shí)間長(zhǎng)，藥物種類多，需要保護(hù)穿刺血管，視情況需要使用靜脈留置針。(3)遇到水腫嚴(yán)重或血管充盈差，一般先局部熱敷，充分暴露穿刺血管，避開靜脈竇或者關(guān)節(jié)處。

有研究認(rèn)為，PICC導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng)，流量較小，容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥［5］，本研究認(rèn)為，老年組病人所輸液體多為能量制劑，容易在輸液管內(nèi)沉積，而且老年病人多合并心功能不全等慢性疾病，因此輸液速度較慢，導(dǎo)致該組病人容易導(dǎo)管堵塞。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，老年病人更容易出現(xiàn)輸液滲漏甚至靜脈炎，這與老年病人皮下組織疏松、皮膚老化、血管彈性差等因素有關(guān)，在輸液過(guò)程中易出現(xiàn)輸液滲漏、靜脈炎等并發(fā)癥［6］，老年病人敏感性較低，對(duì)于輸液滲漏引起的疼痛刺激常常無(wú)明顯感覺(jué)，尤其是合并神經(jīng)功能障礙的病人，難以依靠病人發(fā)現(xiàn)和提示輸液滲漏等并發(fā)癥。因此，在輸液過(guò)程中要密切觀察，加強(qiáng)巡視，不能依賴病人的自身感受，特別是對(duì)年齡偏大、診斷尚不明確的重癥病人，避免僥幸心理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。另外，加強(qiáng)對(duì)部分未納入配伍禁忌查對(duì)表的新藥的檢查，應(yīng)在穿刺前仔細(xì)檢查加藥后藥物的性狀變化，更換藥物時(shí)要放慢滴速，注意有無(wú)出現(xiàn)絮狀物或者混濁等情況，防止意外［7］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，老年組病人焦慮程度更高，而且這部分中、重度焦慮病人在輸液過(guò)程中常擔(dān)心是否能一針見(jiàn)血，輸液瓶有無(wú)空氣，或者懷疑有滲漏，常因緊張而輸液中途小便，導(dǎo)致自行調(diào)節(jié)滴速，或者提著輸液架來(lái)回走動(dòng)等情況，導(dǎo)致輸液風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。據(jù)此，輸液前告知病人用藥目的及常見(jiàn)不良反應(yīng)，輸液過(guò)程中根據(jù)病人年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，采用輸液巡視卡，即護(hù)理人員記錄巡視過(guò)程中的各種情況，可有效避免輸液過(guò)程中的滲漏、輸液速度不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)［9］。還有學(xué)者認(rèn)為［5］，讓陪護(hù)人員參與輸液過(guò)程，從輸液前健康教育，包括藥物相關(guān)知識(shí)、輸液安全等，簽署輸液安全告知書、安全教育單、巡視卡等，可有效避免病人或陪護(hù)人員自行調(diào)節(jié)輸液速度，擅自更換座位或者自行拔針，將藥液帶回等情況，降低了輸液風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 汪 暉，徐 蓉.住院病人靜脈輸液安全需求調(diào)查研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(24):2233 －2235.

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［3］ 吳慶英，朱永玲.老年病人靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分析研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(3):40 －41.

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［9］ 謝傳鳳，王明芬.靜脈輸液巡視卡設(shè)計(jì)與應(yīng)用的改進(jìn)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(5):117 －118.