等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中建立臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的實(shí)踐與思考

余忠祥 王愛(ài)梅 董燕紅

為全面推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展內(nèi)涵，衛(wèi)生部在2011年全面啟動(dòng)了以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為標(biāo)準(zhǔn)的新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審工作。護(hù)理質(zhì)量評(píng)審作為醫(yī)院評(píng)審的重要組成部分，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及護(hù)理內(nèi)涵的延伸，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)視野也越來(lái)越廣闊［1］。我院基于現(xiàn)有的資源條件，認(rèn)真對(duì)照《云南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合實(shí)際情況，明確責(zé)任目標(biāo)，抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)，采取一系列措施加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，依層次建立了與護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部相關(guān)的，且與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條目相符的科學(xué)的實(shí)用型護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的貫徹實(shí)施后，該體系在醫(yī)院模擬評(píng)審中獲得一致好評(píng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位544張，護(hù)士454名。學(xué)歷:在職研究生2名，占0.44%;本科91名，占20.04%;?？?90名，占41.85%;中專171名，占37.67%。職稱:副主任護(hù)師 8名，占 1.76%;主管護(hù)師 97名，占21.37%;護(hù)師186名，占40.97%;護(hù)士163名，占35.90%。年齡18～50歲，平均(32.37±7.59)歲。其中工作≤1年的有證護(hù)士106名，年齡18～24歲，平均(21.00±1.26)歲。

2 方法

2.1 通讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)找出自身缺陷 云南省醫(yī)院評(píng)審工作暫停了15年之久，新一輪的評(píng)審在評(píng)審指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審形式等方面都有了較大變化。我院通過(guò)反復(fù)通讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，找出與臨床護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容并進(jìn)行整理歸納，繼而對(duì)我院現(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系進(jìn)行分析，找出缺陷:如評(píng)價(jià)體系中只考慮成績(jī)，卻忽視病人實(shí)際需要及實(shí)際結(jié)果;評(píng)價(jià)內(nèi)容只突出細(xì)節(jié)，卻忽視內(nèi)涵;評(píng)價(jià)過(guò)程中突出了終末檢查，卻忽視了過(guò)程環(huán)節(jié)的控制及病人的整體健康效果的評(píng)價(jià)等。

2.2 結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定評(píng)價(jià)要素 通過(guò)對(duì)現(xiàn)存缺陷歸納總結(jié)，將護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別從分級(jí)護(hù)理、護(hù)理安全管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理文書書寫與管理、教學(xué)技能培訓(xùn)及消毒隔離六大方面進(jìn)行調(diào)整，每個(gè)大方面又細(xì)分為多個(gè)維度，并將此制定成表格式，以打鉤的形式完成評(píng)價(jià)。

如分級(jí)護(hù)理是從9個(gè)維度(患者安全、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、技術(shù)能力、缺陷預(yù)防及管理、圍手術(shù)期的護(hù)理、健康宣教、生活護(hù)理、患者評(píng)價(jià))進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)從4個(gè)維度(護(hù)士知曉、患者知曉、病人評(píng)價(jià)、醫(yī)師評(píng)價(jià))進(jìn)行評(píng)價(jià)等，以此模式制定不同維度的相應(yīng)評(píng)價(jià)要素。如患者知曉維度的評(píng)價(jià)要素為病房環(huán)境、住院須知、我院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)的情況、主管醫(yī)師護(hù)士、飲食及疾病預(yù)防措施、醫(yī)療診斷、檢查結(jié)果、發(fā)病的原因、留置各種管道的目的及注意事項(xiàng)、手術(shù)治療的注意事項(xiàng)、出院結(jié)賬的流程、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的措施、出院的后期治療、發(fā)生緊急情況的處理、后續(xù)治療等。維度中的評(píng)價(jià)要素不是固定不變的，科室可以根據(jù)分級(jí)護(hù)理及優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量要求在季度內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。完善后的評(píng)價(jià)要素把病人心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等的具體內(nèi)涵落實(shí)率及正確率列入到護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容中去，從而幫助護(hù)士及病人掌握每個(gè)方面的內(nèi)容。

2.3 臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的實(shí)施 護(hù)理部將六大方面的內(nèi)容在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行討論，一致通過(guò)后分別在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及ICU進(jìn)行試用2個(gè)月，科室采用自控、質(zhì)控組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)控制網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。該評(píng)價(jià)要求每周管床護(hù)士對(duì)自己管的病人根據(jù)評(píng)價(jià)要素進(jìn)行自我評(píng)價(jià)打鉤(“√”合格，“半√”基本合格，“×”不合格)。質(zhì)控組長(zhǎng)根據(jù)護(hù)士的誠(chéng)信度每周進(jìn)行抽評(píng)或復(fù)評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)同樣對(duì)質(zhì)控組長(zhǎng)的評(píng)估進(jìn)行抽評(píng)或復(fù)評(píng)。經(jīng)過(guò)代表科室的試用，確認(rèn)此方法適用可行，繼而在全院各部門推廣使用。

2.4 明確質(zhì)量評(píng)價(jià)目的，強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量管理不單純只是為了分出各護(hù)理單元的分?jǐn)?shù)高低、質(zhì)量?jī)?yōu)劣，更重要的是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)程和成效，為決策提供依據(jù)。護(hù)理管理者在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)共同分析，調(diào)查原因及因果關(guān)系，采取預(yù)防或糾正措施，以不斷滿足病人的需求，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本方法要求月內(nèi)同一問(wèn)題出現(xiàn)3個(gè)“半√”的內(nèi)容是護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)督導(dǎo)的項(xiàng)目，3個(gè)“×”的內(nèi)容定為科室突出的問(wèn)題，納入護(hù)理缺陷管理，主動(dòng)上報(bào)?？剖摇捌饭苋Α毙〗M根據(jù)問(wèn)題設(shè)計(jì)活動(dòng)主題，按照以下步驟:選題—調(diào)查分析—確定目標(biāo)—根本原因分析—制定對(duì)策—實(shí)施對(duì)策—成效評(píng)價(jià)—鞏固措施及培訓(xùn)［2］等進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

選擇325例病人實(shí)施前后各發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷均有效收回。對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查綜合指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

5 效果

5.1 實(shí)施前后病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表1)

表1 實(shí)施前后病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

5.2 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量檢查綜合得分比較(表2)

表2 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量檢查綜合得分比較(分，±s)

表2 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量檢查綜合得分比較(分，±s)

時(shí)間 檢查次數(shù) 綜合得分實(shí)施前實(shí)施后11 14 95.01±1.10＜0.001 7.6651 P值97.92±0.80 t 值

在醫(yī)院組織模擬評(píng)審中，評(píng)審用跟蹤檢查、逐條檢查、文檔檢查等方法對(duì)內(nèi)科在保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與患者安全過(guò)程中所采取的措施進(jìn)行評(píng)分，均比之前例行檢查提高至少2分。

6 討論

目前我院現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系存在著較大的局限，涉及內(nèi)容不全面，內(nèi)容較抽象，不能有效評(píng)價(jià)日益復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng)。改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法的最終目的是提高護(hù)理工作質(zhì)量，讓病人滿意。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)以自身評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，讓他人評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨碓u(píng)價(jià)，護(hù)士通過(guò)深刻理解質(zhì)量?jī)?nèi)涵，主動(dòng)參與評(píng)價(jià)——護(hù)理管理者、病人及家屬以及自己的護(hù)理同行，都來(lái)參與自己的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)揚(yáng)“慎獨(dú)”精神，找出自己存在的不足，不斷調(diào)整自身護(hù)理行為，找出差距以及今后努力方向，以自身的不斷努力來(lái)改變護(hù)理服務(wù)的意識(shí)［3］?？剖覄t從護(hù)士、質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)建立不同層次的群眾性質(zhì)量控制小組，通過(guò)自查、抽查、普查，形成嚴(yán)密的“自我控制”、“同級(jí)控制”、“逐級(jí)控制”質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)［4］，進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量管理。我們以病人需求的滿意度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以病人的實(shí)際反饋結(jié)果為起點(diǎn)，提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意率。將監(jiān)督、評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的權(quán)利直接交給病人，既維護(hù)了病人的權(quán)益，又最大限度地實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作以滿足病人需求為目的服務(wù)宗旨，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。經(jīng)過(guò)近半年的實(shí)施，該方法增加了護(hù)理質(zhì)量的透明度，實(shí)而不虛，既是指導(dǎo)護(hù)士工作的指南，又讓科室管理由原來(lái)的單維評(píng)價(jià)完善到多維評(píng)價(jià)，使臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)更加客觀、真實(shí)和科學(xué)，也進(jìn)一步促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)走向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理。

等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審不是醫(yī)院發(fā)展的終點(diǎn)，而是一個(gè)全新的起點(diǎn)，目的是為促進(jìn)醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。新一輪的醫(yī)院評(píng)審工作更加注重內(nèi)涵建設(shè)，淡化了硬件，減少了形式，尤為強(qiáng)調(diào)全員參與和長(zhǎng)效機(jī)制，是對(duì)醫(yī)院工作的一次全面考核和檢驗(yàn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)絕大部分只是提供了行動(dòng)的框架和方向，而把建立質(zhì)量目標(biāo)和指標(biāo)的空間留給了醫(yī)院［5］。醫(yī)院護(hù)理部必須及時(shí)調(diào)整護(hù)理行為的方向，對(duì)不適宜、不明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正或舍棄，創(chuàng)建一個(gè)與評(píng)審項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，明確目標(biāo)。評(píng)審中護(hù)理工作因涉及面廣，可能會(huì)遇到一系列的新問(wèn)題、新矛盾，但是只要堅(jiān)持正確的指導(dǎo)思想，各部門之間互相配合，互相補(bǔ)臺(tái)，互相補(bǔ)漏，爭(zhēng)取資料的完整性，一定可以全面提升醫(yī)院成績(jī)。隨著衛(wèi)生體制改革方案的出臺(tái)，擺在我們面前的是機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我們要以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，“一切以病人為中心”，為廣大人民群眾提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快地發(fā)展。

［1］ 范德蘭，萬(wàn)長(zhǎng)秀，劉繼芬.醫(yī)院評(píng)審對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(11):57 －58.

［2］ 章一華.品質(zhì)圈活動(dòng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2009，28(6):723 －725.

［3］ 胡亞平.護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法的探討［J］.臨床護(hù)理，2012，10(5):244－245.

［4］ 翁廬英.我國(guó)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀與思考［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8(5):30 －31.

［5］ 劉 洪.JCI評(píng)審對(duì)護(hù)理管理的啟示［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(5):28－29.