腫瘤?？漆t(yī)院門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用分析

周海燕 馬金蘭 王 宇 戴媛媛 何鐵強 楊 珺

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，癌癥疼痛如果得不到緩解，將會引起患者焦慮、抑郁、失眠、食欲減退等，從而嚴重影響患者的生活質量。在癌痛的藥物治療中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥是必不可少的[1]，我國從20世紀90年代開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案，很大程度上改善了癌癥患者的疼痛狀況。合理應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥不僅能有效緩解患者痛苦，還能極大提高患者的生活質量?，F將某腫瘤?？漆t(yī)院2012年門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用相關情況進行分析，以促進其合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2012年1～12月門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方4836張。

1.2 方法

統(tǒng)計患者信息、用藥品種、規(guī)格、藥品使用劑量和天數等情況。參考WHO推薦的日劑量、《新編藥物學》（第17版）和藥品說明書以及院內臨床實際應用情況設定平均日劑量為限定日劑量（defined daily dose，DDD），進行每一藥物的限定日劑量數 （DDDs，DDDs=統(tǒng)計時間內藥品總消耗量/該藥 DDD 值）及藥物利用指數（DUI，DUI=DDDs/總用藥天數）的計算。

2 結果

2.1 基本情況

2012年該院門診使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方4836張，用藥患者年齡為6～96歲，平均58.8歲。男性患者處方量占57.7%（2790張），女性患者處方量占 42.3%（2046 張）。

2.2 用藥途徑統(tǒng)計

門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥給藥途徑主要為口服給藥，共有4563人次，占處方總人次的80.1%；其次為外用給藥，共有1122人次，占處方總人次的19.7%；另有少量鼻飼和肛塞給藥，僅9人次和2人次，分別占0.16%和0.03%。

2.3 用藥品種及使用頻次

處方中涉及的藥品品種為9種，其中有6個品種為緩釋劑型，占所有品種數的66.7%，2012年該院門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥品種和使用頻次見表1，使用頻次為各品種處方數除以處方總數得出的數值。

表1 2012年門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥品種和使用頻次

2.4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的消耗量、DDDs及DUI值

在本次調查中，鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼和硫酸嗎啡緩釋片是使用最多的3個品種，DDDs值均位于前列。對于DUI值，除磷酸可待因略大于1外，其他藥品DUI值均小于1。各麻醉性鎮(zhèn)痛藥品消耗量、DDDs、DUI值以及DDDs值排序如表2所示。

表2 門診麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的消耗量、DDDs及DUI統(tǒng)計

3 討論

本次調查中可以看出，麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用者均為癌癥患者，所使用的鎮(zhèn)痛藥以鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片以及芬太尼透皮貼劑為主流藥物；給藥途徑以口服和外用為主，符合WHO癌癥三階梯止痛治療中首選口服、無創(chuàng)給藥的原則。此外，鎮(zhèn)痛藥的使用以緩釋劑型為主，其中使用頻率最高的為鹽酸羥考酮緩釋片，10 mg和40 mg兩種規(guī)格的藥品使用頻次總和大于65%，是所有品種中使用頻率最高的藥物。鹽酸羥考酮緩釋劑的廣泛使用與羥考酮不良反應少、鎮(zhèn)痛效果明顯等特點有關。它作為一種類似嗎啡的強阿片類鎮(zhèn)痛藥，生物利用度高于嗎啡，鎮(zhèn)痛效果為同劑量嗎啡的1.5倍，且受年齡、腎功能的影響較小，在阿片類藥物引起的典型不良反應中，羥考酮引起惡心、嘔吐和便秘的發(fā)生率低于嗎啡，因此鹽酸羥考酮緩釋片成為中重度疼痛的一線選擇，在本次調查中該藥的使用超過嗎啡緩釋片，DDDs值位居第1位。

芬太尼透皮貼劑的DDDs值一直處于鎮(zhèn)痛藥使用的前列，它也是一種強阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的75~100倍，芬太尼通過貼劑恒速釋放經皮膚吸收，不僅能避免消化道的影響，也能避開肝臟首過效應，因此生物利用度高。此外，緩釋貼劑可使其作用維持72 h，使用方便，而且與口服嗎啡和羥考酮比較，其不良反應少，便秘發(fā)生率低，對于使用嗎啡等強阿片類藥物后出現嚴重惡心、嘔吐和便秘的癌痛患者，具有獨特的優(yōu)勢，因此在癌痛治療中具有廣泛的應用[2]。芬太尼透皮貼劑（規(guī)格：8.4 mg）藥品消耗亦較大，DDDs位居第二。

哌替啶是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用短，長期使用能產生蓄積性毒性代謝產物，因此WHO已不推薦哌替啶作為癌痛患者的長期鎮(zhèn)痛治療，僅用于短期急痛治療。本次調查中，哌替啶藥品消耗量較低，DDDs值遠低于其他品種。

磷酸可待因是一種中樞性鎮(zhèn)咳藥，其鎮(zhèn)咳作用強而迅速，同時它也是一種弱阿片類制劑，可用于中度疼痛治療，因其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用源于代謝產物嗎啡，故與嗎啡有交叉耐藥性。在調查的門診處方中，磷酸可待因主要用于胸肺部腫瘤患者的止咳治療，DUI值為1.09，略大于1，提示該藥物用藥劑量超過限定日劑量，藥物用量偏大，但對于癌癥患者的鎮(zhèn)咳治療，未見關于劑量的相關報道，本次分析采用的DDD值是成人主要適應證的限定日劑量，而不同年齡群體，不同病程用藥劑量變異大，因此可以認為磷酸可待因片使用合理。

在本次調查中，有相當一部分處方為羥考酮、嗎啡和芬太尼交替使用，這是因為阿片類藥物之間的相互轉換使用可能增強鎮(zhèn)痛效果，同時還能減少阿片誘導的副作用[3]。有文獻報道，對于持續(xù)口服嗎啡不能耐受的晚期癌痛患者更換羥考酮或芬太尼貼劑后能顯著提高疼痛控制率，且治療耐受性好[4-6]。但需要指出的是，在口服和腸外途徑給藥之間轉換時，需要考慮到相對效能，以免造成劑量過量或不足。此外，調查中還發(fā)現麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯合使用的處方，包括羥考酮緩釋片與芬太尼貼劑合用，羥考酮緩釋片與嗎啡緩釋片合用，以及羥考酮緩釋片、嗎啡緩釋片和芬太尼三藥合用的情況。已有的文獻數據表明聯合使用阿片類藥物不僅沒有增加藥物不良反應，反而能增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，還能減少耐藥的發(fā)生，且與單藥使用比較劑量更低[7-8]。但由于阿片類藥物聯合使用的對照研究報道較少，其應用的合理性還在進一步研究中。

對于大多數患者而言，癌痛可以通過合適的方法和安全的藥物得到有效控制，醫(yī)師應當正確認識麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛治療中的重要作用，按照疼痛治療的需要，合理使用阿片類藥物，這樣才能有效控制癌癥患者的疼痛，從而提高患者的生活質量。

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