嚴重腦損傷后早期腸內營養(yǎng)支持的合理應用

韋洪江 黃耀寧

1.廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州 510317；2.廣州市南沙區(qū)欖核醫(yī)院，廣東廣州 510000

顱腦損傷昏迷患者由于疾病和不能進食的影響，機體呈高代謝，高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，蛋白分解加快，機體呈負氮平衡狀態(tài)，由此引發(fā)一系列病理生理功能紊亂和營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，免疫功能極度低下，影響疾病的治療和預后[1-2]。早期積極合理腸內營養(yǎng)支持可以降低感染率，促進神經功能恢復，提高生存質量。本研究對重癥顱腦損傷伴有不同程度昏迷不能進食而需要營養(yǎng)支持治療的患者100例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年1月～2012年1月在本院收治的重癥顱腦損傷伴有不同程度昏迷不能進食而需要營養(yǎng)支持治療的患者100例，根據采用的腸內營養(yǎng)支持的方法不同分為兩組，實驗組（50例）采用了早期鼻飼要素膳，對照組（50例）按常規(guī)方法實施鼻飼營養(yǎng)支持。實驗組中男40例，女 10 例，年齡 3～75 歲，平均（40.3±9.7）歲；GCS 評分為 4～8 分，平均為（6.0±1.2）分。 對照組中，男 39 例，女 11 例；年齡 4～78 歲，年齡為（39.7±8.7）歲，GCS 評分為 4～8 分，平均為（6.2±1.1）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

1.2 營養(yǎng)支持方法

實驗組喂養(yǎng)方法采用24 h均勻、持續(xù)滴注法，將裝有安素營養(yǎng)液的鹽水瓶插上輸液滴管，然后連接鼻飼管，用輸液泵或喂養(yǎng)泵按喂養(yǎng)計劃控制滴注速度。喂養(yǎng)時，頭高 30°～45°[3]。喂養(yǎng)計劃傷后第 3、4、5、6 天，胃腸營養(yǎng)所占比例分別為1/4、1/2、3/4、全量，不足的部分靜脈營養(yǎng)補充。根據計劃傷后第6天可全部經鼻飼管提供營養(yǎng)物質。喂養(yǎng)開始第1周，均使用胃腸動力藥（如甲氧氯普胺、多潘立酮等）。傷后14 d改為高熱量、高蛋白勻漿飲食[4]。

對照組按傳統(tǒng)方法于傷后6～8 d起給予鼻飼流質，漸過渡為勻漿飲食。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據采用SAS8.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中患者對早期通過胃管滴注胃腸營養(yǎng)液有較好的耐受性，喂養(yǎng)計劃切實可行。與對照組相比，實驗組獲得較優(yōu)的氮平衡，血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)等營養(yǎng)指標均明顯改善（P＜0.05 或 0.01）（表 1、2）。

表1 兩組氮平衡和肌酐身高指數(shù)的比較（±s）

表1 兩組氮平衡和肌酐身高指數(shù)的比較（±s）

與對照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 監(jiān)測指標 傷后天數(shù)1 d 4 d 7 d 14 d 28 d實驗組對照組氮平衡（g/d）肌酐身高指數(shù)（%）氮平衡（g/d）肌酐身高指數(shù)（%）14.5±3.4 85.4±6.5 15.3±3.1 84.6±5.7-4.8±2.8*70.3±4.2*-16.3±4.1 67.1±3.4-3.6±3.4*70.3±3.7#-9.7±3.0 65.1±5.2-1.5±2.4 71.2±4.2*-1.2±3.4 66.9±3.6 5.4±3.9#75.7±2.8*2.2±3.5 68.1±3.2

表2 兩組血清白蛋白水平的比較（g/L，±s）

表2 兩組血清白蛋白水平的比較（g/L，±s）

與對照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 傷后天數(shù)1 d 7 d 14 d 28 d實驗組對照組38.21±3.57 39.34±4.12 34.73±2.54#32.87±4.12 32.40±3.02*28.13±2.13 34.57±2.11*26.23±3.45

3 討論

顱腦損傷患者中早期開展腸內營養(yǎng)支持越來越受到臨床醫(yī)療的重視。當患者需行營養(yǎng)支持而胃腸道功能正常或能夠耐受的情況下，應首選腸內營養(yǎng)[5]。只要在運用過程中做到嚴密的病情觀察，科學的鼻飼喂養(yǎng)、遵循階段化原則，加強對家屬的指導，就能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病的康復[6-7]。早期腸內營養(yǎng)支持應注意：①腸內營養(yǎng)投給方法包括一次投給、間歇重力滴入、連續(xù)經泵滴注。目前主張營養(yǎng)液應持續(xù)勻速滴注或泵入，其優(yōu)勢為較低的胃潴留和誤吸，較少惡心、嘔吐，較少腹瀉，更容易提供大量的營養(yǎng)液，減少護理時間[8]。②熱量、蛋白質和維生素，對于擇期或限期手術的患者，都應有一段時間（最好1周左右），通過口服或靜脈途徑提供充分的熱量、蛋白質和維生素[8-10]。本研究對50例嚴重腦損傷患者實施改良后的早期鼻飼喂養(yǎng)計劃，觀察其應用的合理性和臨床效果，結果提示患者對早期通過胃管滴注胃腸營養(yǎng)液有較好的耐受性，喂養(yǎng)計劃切實可行。與對照組相比，實驗組獲得較優(yōu)的氮平衡，血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、體重等營養(yǎng)指標均明顯改善 （P＜0.05或0.01）。提示改良后的鼻飼方法和喂養(yǎng)計劃，有助于腦損傷后早期腸道營養(yǎng)有效和安全地實施，對改善患者營養(yǎng)狀況有極其重要的臨床意義。

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