全腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

陳雪梅，何豐，高潔

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，宜賓 64400）

全腦血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）是經(jīng)股動(dòng)脈插管，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽捅、捻轉(zhuǎn)等手法運(yùn)送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射造影藥物的一種手術(shù)［1］。它具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，所以近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。為了預(yù)防和減少造影術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是不容忽視的。對(duì)我院2009年4月～2012年10月165例行全腦血管造影術(shù)后的患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的防范效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所選患者320例，男165例，女155例，年齡35～75歲。隨機(jī)分為觀察組（預(yù)見(jiàn)性護(hù)理組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)性護(hù)理組）。其中觀察組165例，對(duì)照組155例。所有患者均無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能不全，無(wú)凝血機(jī)制障礙，其血壓控制在125～180 mmHg／70～95mmHg范圍內(nèi)。術(shù)前無(wú)發(fā)熱等感染癥狀。全部患者行全腦血管造影檢查，其中頸動(dòng)脈狹窄65例，大腦中動(dòng)脈狹窄95例，椎基底動(dòng)脈狹窄60例，動(dòng)脈夾層42例，大腦中動(dòng)脈瘤30例，前交通動(dòng)脈瘤20例，后交通動(dòng)脈瘤8例。兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，觀察組予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組DSA術(shù)后采用不同的護(hù)理方法。觀察組出現(xiàn)腹膜后血腫、穿刺點(diǎn)出血、假性動(dòng)脈瘤各1例，腦血管痙攣2例，其并發(fā)癥發(fā)生率3.03%；而對(duì)照組術(shù)后發(fā)生低血壓、下肢缺血各1例，拔鞘管反應(yīng)、腹膜后血腫各2例，穿刺點(diǎn)出血及腦血管痙攣各3例，假性動(dòng)脈瘤4例，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.32%。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較

3 討論

DSA術(shù)后出現(xiàn)了低血壓、拔除動(dòng)脈鞘反應(yīng)、穿刺點(diǎn)出血、下肢缺血、腹膜后出血、假性動(dòng)脈瘤、血管痙攣并發(fā)癥。我們采取的預(yù)見(jiàn)性方法如下：

3.1 低血壓

DSA均需要將較大劑量的造影劑迅速注射到血管內(nèi)，造影劑會(huì)使血管內(nèi)滲透壓增高，可能出現(xiàn)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致一過(guò)性收縮壓下降。隨著血管內(nèi)造影劑從腎臟排出體外，其影響將逐漸消失。故術(shù)后返回病房，患者需要血壓監(jiān)測(cè)12h。術(shù)后前2h，每1h測(cè)血壓1次，后可改為每2h測(cè)1次。若反復(fù)出現(xiàn)血壓低于90／60mmHg，需告知醫(yī)生并予以適當(dāng)?shù)纳龎核幪幚恚员苊獾脱獕簩?dǎo)致患者各臟器血灌注不足，減少其他并發(fā)癥。同時(shí)，術(shù)后應(yīng)囑患者多飲水或補(bǔ)液治療，加速造影劑的體外排泄。

3.2 拔除動(dòng)脈鞘反應(yīng)

當(dāng)患者返回病床，拔除動(dòng)脈鞘管并予以股動(dòng)脈壓迫止血時(shí)可能出現(xiàn)心慌、面色蒼白、冷汗等癥狀。拔鞘前需告知患者整個(gè)操作流程及可能出現(xiàn)疼痛癥狀，消除患者心理恐懼感及緊張情緒，并復(fù)測(cè)血壓，心電監(jiān)護(hù)。拔鞘時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免粗暴操作，同時(shí)需問(wèn)及患者有無(wú)不適。一旦出現(xiàn)神志模糊、心率減慢、血壓下降、面色蒼白、表情變化時(shí)，立即給予患者吸氧，通知醫(yī)生，同時(shí)遵醫(yī)囑靜推阿托品，多巴胺升壓處理。

3.3 穿刺點(diǎn)出血

穿刺點(diǎn)出血是經(jīng)股動(dòng)脈介入治療最常見(jiàn)的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。與穿刺點(diǎn)出血相關(guān)的常見(jiàn)因素有：女性、高血壓、置鞘時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、高齡、肥胖、肝素用量過(guò)大等。拔出動(dòng)脈鞘時(shí)，雙手于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)處壓迫15～20min止血。壓迫止血時(shí)，手不可快速完全松開(kāi)觀察止血情況，須慢慢放松，保留一定壓力，觀察一段時(shí)間穿刺點(diǎn)無(wú)出血、周圍無(wú)明顯變大的皮下血腫后方可無(wú)菌敷料覆蓋，放置動(dòng)脈止血器，彈力繃帶加壓包扎。如還有出血，則重新記時(shí)壓迫止血。術(shù)后6h內(nèi)每4h觀察1次股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，穿刺點(diǎn)附近是否有突出性包塊，必要時(shí)可重新調(diào)整動(dòng)脈壓迫止血器位置進(jìn)行止血。術(shù)后需適當(dāng)約束及交代患者穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h。

3.4 下肢缺血

穿刺股動(dòng)脈發(fā)生術(shù)后血栓形成可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、皮膚蒼白、麻木、無(wú)脈、皮溫低癥狀。在術(shù)后回病房拔出動(dòng)脈鞘壓迫止血的時(shí)候，需觸摸穿刺點(diǎn)下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，確認(rèn)無(wú)下肢缺血。術(shù)后24h內(nèi)，護(hù)理應(yīng)每2h觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫，并注意保暖。若出現(xiàn)介入操作后下肢缺血情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.5 腹膜后出血

腹膜后出血可能是高位穿刺點(diǎn)或者股動(dòng)脈后壁穿通所致。若患者出現(xiàn)低血壓、腹部膨隆和飽滿、下腹部疼痛等癥狀，告知醫(yī)生后可予以腹、盆腔CT掃描或者B超探查進(jìn)一步確診。一旦確診腹膜后出血要立即予以平臥，腹脹嚴(yán)重者可予以插胃管達(dá)到胃腸減壓目的，必要時(shí)可灌腸處理。由于有突發(fā)疼痛、腹脹等腹膜刺激征，病情變化突然，患者常極度恐懼、緊張，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者做好耐心、細(xì)致的解釋工作，盡量使患者情緒平穩(wěn)。若動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)血腫逐漸增大，呈明顯波動(dòng)性，患者生命體征不穩(wěn)定，血壓持續(xù)下降，心率增快，脈搏減弱，需要立即予以手術(shù)治療。

3.6 假性動(dòng)脈瘤

若出血后血腫與管腔之間有血流交通，就可能形成一個(gè)假性動(dòng)脈瘤。股動(dòng)脈低位穿刺可明顯增加假性動(dòng)脈瘤概率，同時(shí)其他危險(xiǎn)因素包括女性、肥胖、年齡、糖尿病等。術(shù)后幾天患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛感，觸摸發(fā)現(xiàn)有波動(dòng)的液性包塊，聽(tīng)診可聞及收縮期血管雜音，考慮假性動(dòng)脈瘤?？擅刻靿浩却┐厅c(diǎn)20～30min，聽(tīng)診血管雜音消失表明壓迫有效。然后予以沙袋及彈力繃帶繼續(xù)加壓包扎6h，同時(shí)囑患者臥床休息，穿刺下肢絕對(duì)制動(dòng)。

3.7 血管痙攣

一般血管痙攣多發(fā)生于介入操作的血管或者其遠(yuǎn)端分支。嚴(yán)重情況下，血管痙攣會(huì)導(dǎo)致血流的完全阻斷。術(shù)后可適當(dāng)予以尼莫地平防止腦血管痙攣發(fā)生。護(hù)理中若出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)進(jìn)行性加深、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)表達(dá)障礙等神經(jīng)功能缺失癥狀時(shí)，需謹(jǐn)慎并告知醫(yī)生進(jìn)一步處理。

4 小結(jié)

DSA開(kāi)展初期時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)17%～25% 。但隨著導(dǎo)管及介入器材質(zhì)量不斷改進(jìn)、造影技術(shù)的提高，其并發(fā)癥已下降至0.5%左右［2］。馬雪露等［3］報(bào)道的173例 DSA術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)14.45%；國(guó)外回顧性研究［4］表明，DSA并發(fā)癥的發(fā)生率較低，約2.63%。而國(guó)內(nèi)劉新峰［2］報(bào)道1 000多例DSA并發(fā)癥低于0.2%。不同地區(qū)學(xué)者報(bào)道并發(fā)癥的差異較大，可能與操作者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備、種族相關(guān)，甚至可能與報(bào)道例數(shù)相關(guān)。

DSA是現(xiàn)代先進(jìn)腦血管診療的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腦血管病的診斷及治療有著極其重要的作用，但其并發(fā)癥較多，甚至?xí)饑?yán)重的后果。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是以提高治療護(hù)理效果為目的的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律變化特點(diǎn)，預(yù)料可能出現(xiàn)的潛在問(wèn)題，做出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷。護(hù)理人員應(yīng)該熟悉其常見(jiàn)并發(fā)癥的具體臨床表現(xiàn)，增強(qiáng)護(hù)理問(wèn)題的預(yù)見(jiàn)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題，多與患者溝通詢問(wèn)患者有無(wú)不適感，并及時(shí)與醫(yī)生溝通，這樣能增加手術(shù)的安全性，降低致殘率和并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高治療和護(hù)理的效果，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

［1］張瓏，劉建民，許奕，等.三維數(shù)字減影血管造影影像在頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療中的價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2003，12（3）：202－204.

［2］劉新峰.腦血管病介入治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：174.

［3］馬雪露，云宗金.173例數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31（5）：428－430.

［4］Kaufmann TJ， Huston J 3rd， Mandrekar JN，et al.Complications of diagnostic cerebral angiography：evaluation of 19 826consecutive patients［J］.Radiology，2007，243（3）：812－819.