國內(nèi)臨床醫(yī)學課程PBL教學效果的Meta分析

干 靜，魏雅榮，汪錫金，陳 偉，劉振國

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

以問題為中心教學法(Problem-Based Learning，PBL)是一種新的教學模式，歐美醫(yī)學院校現(xiàn)已廣泛采用，認為教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。1986年我國引進PBL教學并在醫(yī)學院開展，獲得越來越多的認可，但PBL在國內(nèi)對醫(yī)學生臨床專業(yè)課教學效果的影響缺乏客觀評價結果。本文就PBL教學模式能否提高國內(nèi)醫(yī)學生臨床專業(yè)課程理論成績、臨床各項能力以及醫(yī)學生對該教學法的反饋進行Meta分析，得出比較可靠地結論，為進一步推廣提供依據(jù)。

一、資料與方法

(一)納入標準和排除標準。

納入標準:研究對象為臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生(本科、研究生);分別以PBL和傳統(tǒng)教學法為實驗組和對照組進行醫(yī)學臨床課程的教學，且對兩種教學法的效果進行對比研究;提供計量的具有特異性的研究效應指標。

排除標準:非臨床醫(yī)學專業(yè)學生教學效果的研究;無計量資料或數(shù)據(jù)不足等無法利用的文獻;未設立PBL與傳統(tǒng)教學法的對照研究。

(二)檢索策略。

中文檢索系統(tǒng)采用維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、碩博士論文全文數(shù)據(jù)庫。檢索主題詞:以問題為基礎教學、PBL教學、LBL教學、臨床醫(yī)學、教學效果。

(三)資料提取。

由2名評價員互盲獨立瀏覽題目和摘要選擇相關文獻，找出相關文獻的全文，用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)評價文獻質量，對文獻進行納入和排除，然后交叉核對，意見不一致時討論或征求第三方意見。

(四)質量評價。

質量評價包括:是否為隨機;是否正確采用分配隱藏;是否采用盲法;有無失訪或退出及是否進行了意向性分析;實驗組與對照組是否進行了基線比較。根據(jù)文獻納入的質量分別為A、B、C三級，完全滿足4條者為A級，發(fā)生偏移的可能性最小;部分滿足質量標準者為B級，中度可能發(fā)生偏移;完全不滿足以上質量標準者為C級，具有高度偏移的可能性。

(五)資料分析方法。

采用RevMan 5.0統(tǒng)計軟件對入選文獻進行分析。對各研究間的異質性進行分析，根據(jù)異質性有無，分別采用固定效應模型或隨機效應模型進行薈萃分析;根據(jù)可能出現(xiàn)異質性的因素進行亞組分析。標準化均數(shù)差(SMD)或加權標準差(WMD)為本研究效應指標，其95%可信區(qū)間(CI)為學習效果的分析統(tǒng)計量。

二、結 果

(一)研究描述及質量評價。

檢索相關數(shù)據(jù)庫初檢出文獻共1640篇，根據(jù)以上標準，最終納入 15篇進行系統(tǒng)評價[1-15]。其中 A級文獻 4篇[1]，[9-10]，[12]，B 級 11 篇[3-8]，[11]，[13-15]，結局指標主要集中在理論知識、臨床能力和調查問卷三方面。

(二)Meta分析結果。

1.PBL對醫(yī)學生理論知識的教學效果。13篇文章[1-5][7-14]比較了 PBL與傳統(tǒng)教學法對臨床課程理論知識的教學效果，共1942例，PBL組974例，對照組968例。各研究間有統(tǒng)計學異質性(I2=94%)，選用隨機效應模型對 Meta分析效應尺度進行合并。結果顯示PBL在理論知識教學雖有優(yōu)于傳統(tǒng)教學法的趨勢，但無統(tǒng)計學差異(P=0.08)。將隨機分組方法不充分的數(shù)據(jù)剔除后再分析，結果顯示[SMD=1.62，95%CI(-1.14，4.37)，P=0.25]，通過敏感性分析結果提示結果穩(wěn)定。

2.PBL對醫(yī)學生臨床能力的教學效果。11篇文章[1-11]比較了PBL與傳統(tǒng)教學法對醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)效果，共1654例，PBL組828例，對照組826例。各研究間有統(tǒng)計學異質性，選用隨機效應模型進行合并。結果顯示PBL在對醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)方面明顯優(yōu)于較傳統(tǒng)教學法，有統(tǒng)計學差異[SMD=5.30，95%CI(3.42，7.18)，P ＜ 0.001]。由于臨床能力考核范圍較廣，各研究所包含內(nèi)容不同，可能是存在異質性的原因，因此對于納入臨床能力考核進行亞組分析:其中 3 篇[5，8，11]對醫(yī)學生進行了病例分析考核，內(nèi)容一致，無研究間異質性(I2=46%)，選用固定效應模型進行合并。結果顯示選用PBL在對醫(yī)學生病例分析能力上的效果明顯占優(yōu)勢[WMD=4.42，95%CI(3.63，5.21)，P ＜ 0.001];另 2篇[1-2]對學生進行綜合能力考試，但存在異質性(I2=79%)，采用隨機效應模型顯示應用PBL的學生綜合能力測試成績均明顯升高[SMD=2.59，95%CI(1.03，4.15)，P=0.001](附圖)。

3. 學生反饋結果。5 篇文章[1，2，4，12，15]對 PBL 組醫(yī)學生進行問卷調查，主要集中在學生對PBL教學主觀評價。自評結果顯示對PBL教學肯定回答的百分比均在70%以上。但在問及是否對PBL教學能很快適應時，有47%的醫(yī)學生給出了否定的答案。

附圖 PBL與傳統(tǒng)教學對臨床能力(A)、病例分析(B)和綜合能力(C)教學效果比較

三、討 論

近來，醫(yī)學科學發(fā)展迅猛，學科越分越細，知識更新快變化大，醫(yī)學生只有積極主動學習才能適應這種形式。因此要轉變教學觀念，以問題為引導，提高學生學習主動性及學習能力，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，而PBL教學模式更適合這種形式發(fā)展。為了解從小接受傳統(tǒng)教育方法的學生進入臨床醫(yī)學專業(yè)直接接受PBL教學模式能否適應，本研究納入了國內(nèi)臨床醫(yī)學專業(yè)開展PBL教學的報道，對其教學效果的影響進行Meta分析。結果顯示PBL對醫(yī)學生臨床綜合能力的培養(yǎng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法;學生主觀評價也體現(xiàn)了PBL教學的優(yōu)勢。因此，本研究為PBL教學在國內(nèi)醫(yī)學臨床專業(yè)課程上的進一步應用推廣提供了支持依據(jù)。PBL教學的實施應循序漸進，期間穿插教師集中理論講授課程，兼顧學生的不同水平，以求達到最佳的教學效果。

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