基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在兒科見(jiàn)習(xí)課中的應(yīng)用探索

關(guān)鳳軍，袁寶強(qiáng)，董 晨，高莉莉，楊 峰

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

作為一門(mén)臨床課程，兒科學(xué)主要教授各疾病的診斷、鑒別診斷及治療等。如果僅依靠教師大課講授，學(xué)生很難有全面直觀的理解。因此，為使學(xué)生能夠更深刻地訓(xùn)練診斷思維，需要教師從見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始即培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)參與疾病診斷與鑒別診斷的過(guò)程。然而，短短的見(jiàn)習(xí)課期間，學(xué)習(xí)較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)十分困難。因此，創(chuàng)新性見(jiàn)習(xí)教學(xué)顯得十分重要。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，更早地滲透臨床內(nèi)容，能夠加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的理解。在臨床教學(xué)階段，需要更多地注重常見(jiàn)病、多發(fā)病的學(xué)習(xí)和基本技能的訓(xùn)練。基于以上理論，研究改進(jìn)以往的教學(xué)方案，在兒科學(xué)見(jiàn)習(xí)課時(shí)采用“問(wèn)題導(dǎo)向—分組模擬—教師評(píng)價(jià)”的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，并將標(biāo)準(zhǔn)化病人考試模式滲透于教學(xué)過(guò)程中，探索這種教學(xué)模式在兒科學(xué)教學(xué)中的效果。

一、教學(xué)應(yīng)用

1.教學(xué)對(duì)象。徐州醫(yī)學(xué)院2005級(jí)麻醉專(zhuān)業(yè)36人、影像專(zhuān)業(yè)34人、臨床專(zhuān)業(yè)69人。

2.教材。實(shí)驗(yàn)班包括麻醉專(zhuān)業(yè)36人和臨床專(zhuān)業(yè)34人，對(duì)照班包括影像專(zhuān)業(yè)34人和臨床專(zhuān)業(yè)35人。采用沈曉明主編的第七版兒科學(xué)教材［1］，實(shí)行同一授課計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)班采用模擬教學(xué)法，對(duì)照班采用講述教學(xué)法。

二、教學(xué)設(shè)計(jì)

1.對(duì)照班采用講述法教學(xué)，復(fù)習(xí)大課學(xué)習(xí)的知識(shí)，同時(shí)演示影像圖片資料。實(shí)驗(yàn)班將學(xué)生分成n個(gè)小組，每小組12-15人，組內(nèi)設(shè)模擬醫(yī)生和病人家長(zhǎng)、記錄者和評(píng)價(jià)者各一名，教師組織小組合作學(xué)習(xí);記錄者整理資料，記錄本組其他學(xué)生的觀點(diǎn);評(píng)價(jià)者代表本組匯報(bào)成果。將應(yīng)用模擬教學(xué)操作流程分為以下環(huán)節(jié):創(chuàng)設(shè)情境，引出主題;集體講授，分小組討論;組際競(jìng)賽;評(píng)價(jià)歸納點(diǎn)評(píng)，知識(shí)遷移。

2.模擬教學(xué)病例:兒童哮喘。步驟1:對(duì)大班學(xué)生進(jìn)行分組，分成4組(見(jiàn)圖1);步驟2:每組自行設(shè)計(jì)病例(包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查要點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、給出診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后);步驟3:每組選出1-2對(duì)學(xué)生，分別扮演醫(yī)生和病人家長(zhǎng)，內(nèi)容包括問(wèn)診、體格檢查及化驗(yàn)，給出診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后);步驟4:教師評(píng)價(jià)(見(jiàn)圖2);步驟5:學(xué)生當(dāng)堂反饋，包括對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)、不足之處;步驟6:教師當(dāng)堂考察學(xué)生掌握情況。

圖1 模擬教學(xué)分組學(xué)習(xí)流程

圖2 模擬教學(xué)教師評(píng)價(jià)部分流程

3.教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)主訴、病史采集、癥狀描述、體格檢查、診斷及鑒別診斷、診療方案6方面打分，每項(xiàng)滿分5分，每項(xiàng)達(dá)4.0分以上為合格。

三、教學(xué)結(jié)果

被考核學(xué)生應(yīng)用模擬教學(xué)法和傳統(tǒng)方法比較，考核指標(biāo)中，主訴、體格檢查和治療方案方面，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異，P＞0.05;病史采集、癥狀描述、診斷及鑒別診斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，總體考核指標(biāo):實(shí)驗(yàn)組考核合格率89%，對(duì)照組82%，兩組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(附表)。

附表 考核得分結(jié)果

四、討 論

模擬醫(yī)學(xué)教育是從課堂到臨床實(shí)踐的橋梁，既有真實(shí)感又不受時(shí)間限制［2］。為保證模擬教學(xué)法的實(shí)施，要求學(xué)生做好課前準(zhǔn)備，包括預(yù)習(xí)課本知識(shí)、閱讀資料和學(xué)習(xí)相關(guān)理論，這樣才能廣開(kāi)思路，積極發(fā)言。重要的是，該教學(xué)法借鑒標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)考試模式，讓學(xué)生感到既新鮮又有參與感。SP有著傳統(tǒng)教學(xué)方法不可比擬的優(yōu)越性［3］，這種教學(xué)模式可以反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診技巧、系統(tǒng)查體等，并對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估。另外，SP克服了以往臨床問(wèn)診教學(xué)中難以找到具有典型性病例的問(wèn)題［4］。學(xué)生通過(guò)SP教學(xué)后，在臨床技能方面較傳統(tǒng)教學(xué)有很大的提高。

該教學(xué)法中，強(qiáng)調(diào)師生共同參與。在模擬教學(xué)中，學(xué)生是主體，倡導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與，但并不意味著教師在教學(xué)中被動(dòng)地跟著學(xué)生的思維轉(zhuǎn)。相反，模擬教學(xué)法更需要教師做好引導(dǎo)，并且教師的引導(dǎo)貫徹課堂的始終。如何引導(dǎo)?關(guān)鍵在于師生共同參。本研究中設(shè)計(jì)了以下問(wèn)題情境:哮喘患兒常常多大年齡?什么原因引起患兒哮喘?哮喘患兒查體重點(diǎn)是什么?怎樣看哮喘患兒的化驗(yàn)單?哮喘患兒診斷需要排除哪些疾病?……為增加教學(xué)直觀性，還事先準(zhǔn)備好哮喘病患動(dòng)態(tài)幻燈片，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)哮喘患兒呼吸過(guò)程的直觀了解。如果我們把一堂課比喻為一場(chǎng)戲，那么，教師是這場(chǎng)戲的第一“導(dǎo)演”，對(duì)整臺(tái)戲的成功與否起著主導(dǎo)作用;學(xué)生則由以前的觀眾變?yōu)閰⑴c者，在師生、學(xué)生的交流合作中，鍛煉了與病人溝通的能力。

對(duì)于大班教學(xué)而言，以小組形式的合作學(xué)習(xí)，能使學(xué)生之間取長(zhǎng)補(bǔ)短，同時(shí)還能增強(qiáng)學(xué)生之間的合作意識(shí)，也提高學(xué)生人際交往的能力［5］。為此，該研究在實(shí)行模擬教學(xué)的時(shí)候，也采用了合作學(xué)習(xí)的方式，教師示范后分小組模擬操作，教師巡回指導(dǎo)。把競(jìng)爭(zhēng)引進(jìn)課堂，既提高了課堂效率，又培養(yǎng)了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

目前醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)模擬教學(xué)法，仍存在著若干問(wèn)題［6］。例如:(1)課堂模擬情境操作，需占用課堂時(shí)間，容易影響教學(xué)進(jìn)度;(2)模擬教學(xué)涉及知識(shí)面廣，對(duì)教師的理論知識(shí)水平、實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)等要求高;(3)模擬教學(xué)對(duì)教師駕馭課堂教學(xué)方面帶來(lái)了一定的難度;(4)模擬教學(xué)中缺乏高質(zhì)量、供模擬的病例情境。事實(shí)上，沒(méi)有惟一的解決方法和標(biāo)準(zhǔn)的正確結(jié)論，重要的是讓學(xué)生懂得判斷和發(fā)揮。臨床模擬教學(xué)注重圍繞四診內(nèi)容分別進(jìn)行訓(xùn)練，加深學(xué)生對(duì)臨床“三基”知識(shí)的認(rèn)識(shí)。通過(guò)大量病例分析練習(xí)，使學(xué)生面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀，能夠提高獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力。

［1］沈曉明，王衛(wèi)平主編.七版兒科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］萬(wàn)學(xué)紅，孫 靜.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.11-28.

［3］HauerKE，Teherani A，KerrKM，et al.Consequences within medical schools for students with poor performance on a medical school standardized patient comprehensive assessment［J］.Acad Med，2009，84(5):663-668.

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