白朝
(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)
胸前瘢痕疙瘩是指位于兩側(cè)鎖骨中線之間,上界為胸骨柄上緣水平,下界為胸骨尖突水平出現(xiàn)的瘢痕疙瘩。采用表皮外科術(shù)結(jié)合放療治療胸前瘢痕疙瘩取得了一定療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 患者源自我院皮膚外科門診患者,共75例,其中男39例,女36例,年齡19~55歲,平均33.7歲。皮損總計106處,皆有不同程度的癢痛。皮損面積為2.5~6.3 cm2。病程為2~10年。依照就診順序先后分成2組。A組38例患者,56處皮損,采用表皮外科術(shù)后90鍶放射治療;B組37例患者,50處皮損,單純采用90鍶放射治療。
1.2 臨床方法
1.2.1 手術(shù)方法 患處常規(guī)消毒鋪單,注意瘢痕疙瘩凹凸不平處的消毒處理。選用2%利多卡因和注射用水各2 mL,加入腎上腺素0.5 mL,局部浸潤麻醉。麻醉滿意后,使用雙刃碳素鋼刀片,左手將皮損處周圍皮膚展平,以右手拇指和食指捏住刀片兩端,略略彎曲,沿皮損基底,水平切除病灶。創(chuàng)面止血。注意無須全部切除皮損,尤其是正常皮膚與皮損交接處。用小針頭做電干燥時的電極,汽化切除部位的表皮邊緣,以求達到較好的美容效果。創(chuàng)面壓迫5~10 min,見無明顯活動性出血后包扎。
1.2.2 放射治療 A組術(shù)后24~48 h之內(nèi),開始90鍶貼覆放射治療,每次400 cGy,連續(xù)5 d,術(shù)后1個月加強1次,劑量為500 cGy,總吸收劑量2 500 cGy。B組直接放射治療,頻次、劑量與A組相同。
1.3 療效評定 參照蔡景龍制定的3級分類法[1],并結(jié)合臨床實踐對療效進行評估。臨床治愈為自覺癥狀消失,瘢痕完全軟化,變平,觸之柔軟,膚色基本正常,治療后12個月未見復(fù)發(fā);顯效為自覺癥狀基本消失,瘢痕60%~70%軟化,變平,觸之硬度由原先的重度變?yōu)橹卸群洼p度,略有色素沉著,治療后12個月未見復(fù)發(fā)。無效為自覺癥狀和瘢痕外觀,質(zhì)地未見明顯改變,或臨床治愈后12個月復(fù)發(fā)。
其中A組2例,B組3例患者在核素貼覆處出現(xiàn)紅斑、水皰,破潰,考慮為放射性皮炎,停止繼續(xù)放射治療,對癥處理后痊愈,但瘢痕疙瘩呈進行性生長,采用瘢痕內(nèi)注射激素控制。療效統(tǒng)計為無效。2 組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.89,P<0.05),見表 1,圖 1。
表1 2種療法臨床療效比較例
胸前是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一。多見于青壯年,一般由毛囊炎等造成的皮膚微小損傷而產(chǎn)生瘢痕的進行性生長,自覺癥狀明顯。發(fā)病機制不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,可能因個體差異以及前胸處皮膚張力所至[2]。
表皮外科是水平方向的外科[3]。40年前,Dr.Walter Shelly報道了表皮外科技術(shù),1976年他提出了“表皮外科”這一概念,并被廣泛地應(yīng)用到皮膚外科領(lǐng)域。現(xiàn)在的學(xué)者認(rèn)為,皮膚損傷后,傷口周圍的組織具有將傷口拉開的張力,而修復(fù)過程中產(chǎn)生的肉芽組織則有將傷口張力縮小的作用[4]。采用表皮外科技術(shù)治療前胸瘢痕疙瘩,可以較傳統(tǒng)的手術(shù)治療顯著降低傷口愈合的張力,從而抑制了瘢痕的生長。另外,操作簡單,治療層次精確,治療效果顯著,療程短,患者痛苦小,傷口愈合早。
既往的研究表明,治療中不將瘢痕疙瘩徹底切除,可以起到事半功倍的效果。段紅杰等[5]研究顯示,瘢痕疙瘩周圍正常皮膚中的成纖維細(xì)胞也有散在區(qū)域,存在類似瘢痕疙瘩中成纖維細(xì)胞排列紊亂和交錯重疊生長的現(xiàn)象。段非交[6]報道,采用距離瘢痕邊緣0.5 cm切除瘢痕的方法治療瘢痕疙瘩取得了滿意療效。這也印證了我們的臨床實踐。
自從有研究報道手術(shù)結(jié)合放療治療瘢痕疙瘩至今已經(jīng)有40余年的歷史[7]。術(shù)后結(jié)合放射性核素90Sr治療瘢痕疙瘩,療效肯定,徐榮等[8]報道,采用90Sr治療瘢痕疙瘩440例,有效率達90%以上。劉金安等[9]報道,采用手術(shù)結(jié)合放射治療瘢痕疙瘩,有效率達95%以上。但是放射時間的選擇,文獻報道眾說紛紜。參考既往文獻,并結(jié)合臨床實踐,我們認(rèn)為在成纖維細(xì)胞細(xì)胞增殖周期的G2和M期進行放射治療,即術(shù)后24~48 h,抑制瘢痕生長效果最為明顯。
部分患者對射線敏感,即使徹底的屏護非放射區(qū)域,在放射治療過程中,放射區(qū)域甚至非放射區(qū)域都有可能會出現(xiàn)放射性皮炎。停止治療并對癥治療可以緩解。但術(shù)后瘢痕疙瘩明顯復(fù)發(fā),原因有待進一步研究。同時提示我們放射治療過程中應(yīng)密切觀察放射區(qū)皮膚的變化,避免放射性皮炎的進一步損害。
[1]蔡景龍,張宗學(xué).現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:106-107,161.
[2]鮑衛(wèi)漢.實用瘢痕學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:74-77.
[3]劉輔仁.皮膚外科學(xué)[M].西安:世界圖書出版公司,1999:133-144.
[4]Lawrence WT.In search of the optimal treatment of keloids:report of a series and a review of the literature[J].Ann Plast Surg,1991,27:164-178.
[5]段紅杰,高建華,雷濤,等.瘢痕疙瘩周圍皮膚成纖維細(xì)胞分布特征及其增殖活性[J].中華整形外科雜志,2012,18(16):335-336.
[6]段非交.保留瘢痕邊緣法治療瘢痕疙瘩11例[J].南華大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版,2010,29(2):186-188.
[7]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:438.
[8]徐榮,張啟元.90Sr敷帖器治療瘢痕疙瘩440例療效分析[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,40(1):115-116.
[9]劉金安,王愛芬,劉粉霞.187例瘢痕疙瘩放射治療臨床分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,9(4):270.