腎上腺偶發(fā)瘤138例臨床診療回顧性分析

王煒，劉輝，楊玻，李傳剛，范治璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116023）

腎上腺偶發(fā)瘤（adrenal incidentaloma，AI）絕大多數(shù)無臨床癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)較少，常因非腎上腺疾病行影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。目前關(guān)于AI的診斷和治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此如何正確的分析、診斷并做出恰當(dāng)?shù)闹委煶蔀楸姸嗯R床醫(yī)生關(guān)注的問題。本研究對(duì)我院2002年3月至2012年9月收治的AI患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討AI的診斷和治療方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2002年3月至2012年9月我院收治的AI病例共138例。其中，男60例，女78例。年齡21～81歲，中位年齡54歲。左側(cè)72例，右側(cè)62例，雙側(cè)4例。合并有高血壓者58例，范圍在145～180/95～110 mmHg，合并糖尿病及糖耐量異常者22例。15例患者表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部脹痛不適。所有患者均無陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗，無發(fā)作性軟癱及頑固性低血鉀，無肥胖、皮膚紫紋及性征異常等表現(xiàn)。

1.2 方法

138例患者均行CT和/或MRI掃描，實(shí)驗(yàn)室檢查包括皮質(zhì)醇節(jié)律、臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮、24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）、17-羥類固醇、17-酮類固醇以及血糖、電解質(zhì)測定。共127例患者行手術(shù)治療，其中16例行開放經(jīng)腰腎上腺腫瘤切除術(shù)，5例行開放經(jīng)腹腔腎上腺腫瘤切除術(shù)，100例行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，另有6例后腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)面大量滲血，血壓劇烈波動(dòng)，脾靜脈損傷而于術(shù)中改為開放式手術(shù)。11例行保守治療，隨診13～33個(gè)月。手術(shù)患者中術(shù)前如不能除外嗜鉻細(xì)胞瘤，為防止術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)，均給予α-腎上腺素能受體阻滯劑多沙唑嗪4 mg每晚1次口服7～10 d，根據(jù)血壓波動(dòng)情況調(diào)整劑量；如患者術(shù)前心率＞100次/min，則同時(shí)加用β-受體阻滯劑心得安10 mg每日3次口服，一般要求血壓控制在140/90 mmHg左右，心率控制在90次/min左右。確診為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前3～5 d給予適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液擴(kuò)容，前2 d每日補(bǔ)液1 000～1 500 mL，術(shù)前1 d補(bǔ)液量可達(dá)3 000 mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

CT掃描顯示腫瘤界限不清者5例，最終4例病理確診為惡性（惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例，皮質(zhì)腺癌3例），另外1例病理為皮質(zhì)腺瘤伴出血。惡性腫瘤共6例，其中1例肺癌轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)為邊界尚清，CT值32 HU；1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤行MRI檢查表現(xiàn)為邊界不清，T1加權(quán)相為低信號(hào)，T2加權(quán)相為高信號(hào)。靜脈腎盂造影提示腎臟受壓下移的有2例，術(shù)后病理分別為腎上腺皮質(zhì)癌和惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

合并低鉀血癥5例，血鉀水平2.9～3.4 mmol/L，經(jīng)口服及靜脈補(bǔ)鉀治療2～4 d后均恢復(fù)正常。其中18例（13%）患者化驗(yàn)24 h時(shí)尿VMA高于正常值，但只有2例術(shù)后病理確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.3 腫瘤大小與病理結(jié)果的關(guān)系（表1）

127例手術(shù)患者共切除腫瘤128個(gè)，大小1.0～20.0 cm，平均3.8 cm。81例（63.8%）腫瘤直徑≤3.0 cm，33例（26.0%）腫瘤直徑在3.1～6.0 cm之間，13例（10.2%）腫瘤直徑＞6.0 cm。皮質(zhì)腺瘤直徑1.0～8.0 cm，平均2.7 cm；嗜鉻細(xì)胞瘤直徑3.0～10.0 cm，平均5.4 cm；惡性腫瘤直徑5.0～20.0 cm，平均9.2 cm。腫瘤的大小與病理結(jié)果之間有相關(guān)性，直徑＞6.0 cm時(shí)惡性概率升高12倍（P＜0.05）。

表1 腎上腺腫瘤大小與病理結(jié)果的關(guān)系

2.4 術(shù)前診斷

127例患者行手術(shù)治療，其中2例術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢，證實(shí)為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤共16例，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查診斷正確12例，診斷符合率75%。

2.5 病理結(jié)果

術(shù)后病理報(bào)告皮質(zhì)腺瘤81例，嗜鉻細(xì)胞瘤16例，惡性腫瘤6例（惡性嗜鉻細(xì)胞瘤2例，皮質(zhì)腺癌3例，轉(zhuǎn)移瘤1例），其它良性病變共24例（腎上腺囊腫12例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤4例，髓樣脂肪瘤及神經(jīng)鞘瘤各3例，成熟囊性畸胎瘤及腎上腺血腫各1例）。

2.6 隨診結(jié)果

11例患者行保守治療，嚴(yán)密隨診2年以上。每6個(gè)月復(fù)查CT評(píng)估腫瘤大小變化，均無明顯增大（最大徑增加不超過1.0 cm）；每12個(gè)月行內(nèi)分泌學(xué)檢查：化驗(yàn)皮質(zhì)醇節(jié)律、24 h尿VMA、17-羥類固醇、17-酮類固醇以及血糖、電解質(zhì)測定，均未見明確異常。1例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者術(shù)后隨診13個(gè)月后死亡。2例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及2例皮質(zhì)腺癌患者均隨診3年內(nèi)復(fù)發(fā)死亡。1例皮質(zhì)腺癌患者隨診至今，現(xiàn)已無瘤生存19個(gè)月。其余患者術(shù)后恢復(fù)好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

AI的發(fā)生率和流行情況目前還不甚明確。尸檢中有1.4%～8.7%的病例可發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)［1］。AI的發(fā)病率隨年增大而增加，男、女性發(fā)病比例無顯著差異［2］。

我院近10年來共收治腎上腺腫瘤266例（不包括腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)增生病例），其中AI 138例，占51.9%，診斷率較之前文獻(xiàn)報(bào)道有所提高，分析原因與人們生活質(zhì)量的提高、健康意識(shí)的增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展有關(guān)。

對(duì)本組AI患者的回顧性研究結(jié)果表明：80%以上的病例最終病理確診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺血腫、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、髓樣脂肪瘤等良性病變；嗜鉻細(xì)胞瘤占12.6%，惡性腫瘤占4.8%，其中皮質(zhì)腺癌占2.4%，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1.6%，轉(zhuǎn)移瘤0.8%。本研究中良性病變和嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。文獻(xiàn)對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率的報(bào)道差異很大，有報(bào)道稱已發(fā)生惡性腫瘤的患者已有超過50%有腎上腺轉(zhuǎn)移［4］，在本研究中惡性腫瘤，尤其是轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率相對(duì)較低，這可能是由于體質(zhì)量下降、腰腹部隱痛不適等不典型癥狀未能引起足夠重視；另外，一經(jīng)確診惡性腫瘤，有些患者選擇了保守治療甚至放棄治療，忽略了對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移病灶的診斷和治療，這與居住地區(qū)、文化程度、從事職業(yè)及年齡、家庭成員等都有一定的關(guān)系。

超聲檢查因其價(jià)格低廉且結(jié)果回報(bào)較快，在常規(guī)體檢或門診檢查時(shí)應(yīng)用最多，但對(duì)直徑1～2 cm的腎上腺占位病變不能準(zhǔn)確地判定大小及性質(zhì)，在進(jìn)一步的放射性檢查中，腹部CT掃描是最佳選擇［1，5］，其目的是證實(shí)超聲發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤，同時(shí)為臨床判斷腫瘤的良惡性以及病理類型提供更多線索。皮質(zhì)腺瘤常為單發(fā)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，常有完整包膜，密度均勻且較低，多數(shù)病灶平掃CT值≤15 HU，可有輕度強(qiáng)化。本組中病灶質(zhì)地均勻、＜4 cm、CT值＜15 HU、無明顯強(qiáng)化的均為良性病變。CT掃描對(duì)腎上腺腫瘤的檢出率較高且在鑒別腫瘤良惡性方面有很大優(yōu)勢，因此受到多數(shù)臨床醫(yī)生的青睞，但在分辨腫瘤與周圍組織界限關(guān)系時(shí)MRI則顯示出了更大的優(yōu)勢［6］。

腎上腺腫瘤直徑≥3 cm時(shí)有惡性傾向［5］，本研究中直徑在6 cm以上的病灶與惡性腫瘤有明顯相關(guān)性。

目前，對(duì)AI的治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在較大爭議。選擇手術(shù)治療還是隨診觀察主要取決于腫瘤是否有潛在的內(nèi)分泌功能、是否惡性、腫瘤大小、患者全身情況以及意愿。本組患者中，直徑≤3.0 cm的均為良性病變，且大多為皮質(zhì)腺瘤（85.2%）；直徑在3.1～6.0 cm者來源于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、髓樣脂肪瘤）及惡性腫瘤比例均升高，分別為31.4%和11.4%；直徑＞6.0 cm者惡性腫瘤占18.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7，8］。

AI在隨診過程中功能狀態(tài)較穩(wěn)定，形態(tài)特征也變化不大，因此，我們認(rèn)為對(duì)于年齡較大的AI患者，尤其是腫瘤直徑≤3.0 cm者，因腎上腺腫瘤的存在和它較小的進(jìn)展概率，并不影響患者的健康和生活質(zhì)量，因此隨診觀察更為安全、可行。

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