異體肌腱移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨端不同固定方法的療效分析

楊巖，白希壯，王巖峰，張杭州，張力，阿里

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學科及關節(jié)外科病房，沈陽110001）

髕股關節(jié)不穩(wěn)定是一種常見的運動系統(tǒng)疾病。近年來的研究顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）提供了限制髕股外移約80%的力量［1］，因此利用同種或異體肌腱進行MPFL雙束解剖重建是治療該病的有效方法。該手術主要通過恢復髕骨內(nèi)側(cè)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使髕股關節(jié)的穩(wěn)定性得到恢復。手術關鍵是確定MPFL在股骨及髕骨上的止點以及肌腱的有效固定。股骨端主要采用可吸收界面螺釘固定肌腱，而髕骨端固定肌腱方法我院2011年7月前采用髕骨骨性隧道固定，2011年至今主要采用髕骨內(nèi)緣開立骨槽后以可吸收縫合錨固定。本研究隨機選取我院采用2種髕骨肌腱固定方式的患者各20例（20膝）進行術后隨訪，分析其手術療效評分及各項重要指標，比較其臨床療效是否存在差異。

l 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2011年7月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的采用髕骨隧道固定肌腱的復發(fā)性髕骨脫位患者20例，另選取2011年7月至2012年7月采用髕骨內(nèi)側(cè)緣開骨槽以縫合錨固定肌腱的患者20例。手術時病程為5個月至7年，平均18個月。癥狀：多有髕骨周圍鈍痛、打軟腿（即正常行走或在上下樓梯時，突然感覺膝關節(jié)吃不住勁，腿發(fā)軟，想跪下去的感覺，有時會并發(fā)劇烈疼痛而真的摔倒的現(xiàn)象）或髕骨脫位病史，做增加髕股關節(jié)壓力的活動時疼痛加劇。查體：髕骨外推恐懼試驗陽性，髕骨外移度增加（＞5 mm），髕骨內(nèi)緣壓痛、關節(jié)腫脹、Q角增大［2］（男性＞15°，女性＞20°）等。影像學檢查：術前行膝關節(jié)正側(cè)位X線及髕骨3D-CT檢測患者是否存在高位髕骨（IS比值［3］），測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車距離 （tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG 值）［4，5］和髕骨外傾角、適合角是否處于正常值范圍內(nèi)。

l.2 方法

1.2.1 髕骨端縫合錨固定肌腱方法：于髕骨內(nèi)側(cè)緣做縱切口長約3 cm，鈍性分離皮下組織，切開髕內(nèi)側(cè)支持帶和殘留的MPFL，顯露髕骨內(nèi)緣。參考以往的文獻［6，7］，選擇髕骨內(nèi)緣中上1/4和中點之間的位置進行MPFL雙束重建：以細嘴咬骨鉗子作1個深約2 mm的骨槽，擰入2枚可吸收縫合錨釘（Arthrex），將所取脛前肌腱中部埋入骨槽，以可吸收縫合錨縫合固定，縫合骨膜覆蓋移植物，使移植物與骨面充分接觸，促進其愈合。

1.2.2 髕骨隧道固定肌腱方法：于髕骨內(nèi)側(cè)緣做縱切口長約5 cm，鈍性分離皮下組織，切開髕內(nèi)側(cè)支持帶和殘留的MPFL，顯露髕骨內(nèi)緣。采用髕骨內(nèi)緣中點及中上1/3的位置作為髕骨隧道的中心，使用4.5 mm鉆頭平行于髕骨外側(cè)關節(jié)面建立U型肌腱隧道，肌腱將從髕骨的前外緣穿出。為最大程度避免鉆頭損傷髕骨軟骨及周圍的軟組織，在制作隧道的時候使用前交叉韌帶導向器置入導針后再沿導針鉆孔。移植物肌腱過粗（直徑＞4.5 mm）時，采用修剪肌腱而非擴大髕骨隧道，以防髕骨骨折的發(fā)生。移植物U型穿過髕骨骨道待固定股骨端肌腱時牽拉固定。

1.2.3 術后康復：術后第1天即可在定制支具保護下拄雙拐下地活動，調(diào)整支具活動范圍在30°內(nèi)，術后第3天復查髕骨3D-CT，測量TT-TG值、適合角（congruance angle，CA）、 外側(cè)髕股角（lateral patellofemoral angle，LPA）和髕骨外移（lateral shift，LS）值，觀察骨道及肌腱位置，如位置良好可將支具角度調(diào)整為60°。逐漸加大支具角度直至術后1個月達到90°。術后6周門診復查，如恢復良好可脫離支具正常負重；術后6個月可恢復至正常運動水平。

1.3 統(tǒng)計學分析

分別對2種髕骨端肌腱固定方法的術后患者的膝關節(jié)功能進行Kujala及Lysholm評分［8］，并采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行配對設計，計量資料以±s表示，采用t檢驗對評分結(jié)果進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～15個月（平均11個月）。髕骨端采用縫合錨固定肌腱與髕骨隧道固定肌腱術后的患者感到日常生活膝關節(jié)功能得到改善的比率分別為80%（16/20）和75%（15/20），所有患者術后膝關節(jié)穩(wěn)定性增加，無髕骨再脫位發(fā)生。術后查體Q角減小，恐懼試驗陰性，術后髕骨3D-CT檢查顯示髕股關節(jié)解剖關系恢復正常。

比較髕骨隧道固定肌腱和縫合錨固定肌腱術后Kujala 評分［（86±4.2）分，（87±3.8）分］和 Lysholm 評分［（46.2±3.63）分和（45.8±3.81）分］，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。如表1所示：2種方法術后CA、LPA和LS3項指標之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示髕骨端采用縫合錨固定肌腱有與髕骨隧道固定肌腱具有相同的手術效果。

3 討論

髕骨端采用縫合錨固定進行手術的優(yōu)勢在于髕骨骨質(zhì)流失少，直視下制備髕骨骨槽，避免了軟骨損傷，可同時完成外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)關節(jié)囊修補及VMO成形術等操作，不易出現(xiàn)髕骨骨折，手術時間短，創(chuàng)傷小，術后膝關節(jié)疼痛較其他術式輕且術后恢復快。但錨釘固定的缺點是不可吸收的金屬固定物會存留體內(nèi)。本組病例隨訪未見錨釘拔出及髕股韌帶斷裂或止點移位發(fā)生，且肌腱與髕骨融合良好。但其遠期的生物力學穩(wěn)定性，尤其是在激烈運動情況下是否會產(chǎn)生MPFL髕骨止點撕脫，需要進一步的隨訪觀察。

髕骨端采用U型髕骨隧道固定移植肌腱的優(yōu)勢在于固定牢固、力學強度好，腱骨界面大、術后愈合快；缺點是髕骨大量骨質(zhì)丟失，易出現(xiàn)髕骨骨折，特別是小髕骨的患者不適合行髕骨隧道固定肌腱。

本研究所選取的病例均未聯(lián)合改變骨性結(jié)構(gòu)手術治療。目前有報道稱TT-TG值＞20 mm或合并高位髕骨（IS比值＞1.2）均應聯(lián)合采用改變骨性結(jié)構(gòu)的手術，較為經(jīng)典的術式包括Hauser手術［9］及Fulkerson 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術［10］等，最近 Otsuki等［11］報道：高位髕骨患者采用脛骨結(jié)節(jié)遠、內(nèi)、前方移位術術后效果良好，各項評分優(yōu)于Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術。對于股骨髁發(fā)育不良導致的髕骨關節(jié)不穩(wěn)定，Nelitz等［12］報道：在行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術的基礎上加用股骨滑車成形術術后效果明顯優(yōu)于單純行MPFL重建術。對于無骨性結(jié)構(gòu)異常并不伴有高位髕骨的髕骨關節(jié)不穩(wěn)定患者，Zhou等［13］在關節(jié)鏡下重建MPFL，創(chuàng)傷小，恢復快，并取得較好的術后效果。王寧等［14］報道髕骨端采用髕骨表面鉆孔后以Ethibond2號線縫合固定，術后效果優(yōu)于髕骨骨道固定，該方法雖有所改進，但創(chuàng)傷仍較大，手術較費時。

綜上所述，本研究證實了異體肌腱移植重建MPFL治療髕股關節(jié)不穩(wěn)定時髕骨端采用縫合錨固定肌腱與髕骨隧道固定肌腱術后髕骨關節(jié)穩(wěn)定性均得到明顯提高，具有相同的手術效果?？晌湛p合錨釘?shù)某霈F(xiàn)使采用縫合錨固定髕骨端移植肌腱的手術方法逐漸成為治療復發(fā)性髕骨脫位的趨勢。

［1］Panagiotopoulos E，Strzelczyk P，Herrmann M，et al.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers：the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14（1）：7-12.

［2］Hvid I，Andersen LI，Schmidt H.Chondromalacia patellae：The relation to abnormal patellofemoral joint mechanics ［J］.Acta Orthop Scand，1981，52（6）：661-666.

［3］Insall J，Salvati E.Patella position in the normal knee jiont［J］.Radiology，1971，101（1）：101-104.

［4］Boden BP，Pearsall AW，Garrett WE Jr，et al.Patellofemoral instability：evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，1997，5（1）：47-57.

［5］Beaconsfield T，Pintore E，Maffulli N，et al.Radiological measurements in patellofemoral disorders.A review ［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，11（308）：18-28.

［6］Steensen RN，Dopirak RM，Mcdonald WG.The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament：implications for reconstruction［J］.Am J Sports Med，2004，32（6）：1509-1513.

［7］Sandmeier RH，Burks RT，Bachus KN，et al.The effect of reconstruction of the medial patellofemoral ligament on patellar tracking［J］.Am J Sports Med，2000，28（3）：345-349.

［8］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［9］Hauser EDW.Total tendon transplant for slipping patella：a new operation for recurrent dislocation of the patella.1938［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，11（452）：7-16.

［10］Fulkson JP，Shea KP.Disorders of patellofemoral alignment［J］.J Bone Joint Surg，1990，72A（9）：1424-1429.

［11］Otsuki S，Nakajima M，Oda S，et al.Three-dimensional transfer of the tibial tuberosity for patellar instability with patella alta ［J］.J Orthop Sci，2013 Mar 9.DOI10.1007/s00776-013-0364-7［Epub ahead of print］.

［12］Nelitz M，Dreyhaupt J，Lippacher S，et al.Combined trochleoplasty and medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocations in severe trochlear dysplasia：A minimum2-year follow-up study［J］.Am J Sports Med，2013，41 （5）：1005-1012.

［13］Zhou JW.A minimally invasive medial patellofemoral ligament arthroscopic reconstruction［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013 Jan5.DOI：10.1007/s00590-012-1162-1［Epub ahead of print］.

［14］王寧，劉玉杰，楊玉明，等.自體腘繩肌腱移植治療復發(fā)性髕骨脫位［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2009，30（5）：603-605.