男性2型糖尿病患者體內(nèi)血清性激素水平測(cè)定的臨床意義

陳瑩，李靜，王楚媛，單忠艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽 110001）

性激素水平異常與中心性肥胖、胰島素抵抗及2型糖尿病發(fā)生及發(fā)展之間的關(guān)系越來越受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)雄激素對(duì)男性具有保護(hù)作用，而雌激素對(duì)女性有保護(hù)作用。男性的雌激素主要來自雄激素在外周組織的轉(zhuǎn)化。研究顯示，雌激素受體α功能缺陷在雌、雄兩性均可導(dǎo)致肥胖和胰島素抵抗。本研究于2007年11月至2008年2月期間對(duì)男性2型糖尿病住院患者的性激素水平進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，并對(duì)其特點(diǎn)以及與體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）、血壓、血糖、血脂、血尿酸和糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，旨在探討血清性激素水平的檢測(cè)對(duì)男性糖尿病患者的病情控制和治療的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007年11月至2008年2月在我院內(nèi)分泌科住院的男性2型糖尿病患者共29例。年齡27～72歲，平均（47.9±11.0）歲。均符合 1999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程0.5個(gè)月～11年。全部研究對(duì)象自患病以來均未使用過性激素或促性激素類藥物，無睪丸疾病、酗酒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及皮質(zhì)醇增多癥、垂體低功等其它內(nèi)分泌疾病病史，入院時(shí)無酮癥酸中毒和嚴(yán)重感染。肝腎功能測(cè)定結(jié)果均正常。所有患者在至少近半年內(nèi)均未使用過胰島素治療。全部研究對(duì)象均否認(rèn)需要進(jìn)一步提高性功能。

1.2 方法

1.2.1 血清激素水平檢測(cè)：于禁食10～12 h后于6：00～8：00抽取空腹血，離心后獲得血清。利用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法測(cè)定血清睪酮、雌二醇（estradiol，E2）、胰島素和C肽，并計(jì)算睪酮/雌二醇（T/E2）和胰島素抵抗指數(shù)（insulin resistance index，HOMA-IR）。HOMA-IR=（空腹血糖×空腹胰島素）/22.5。相應(yīng)激素檢測(cè)試劑盒和ADVIA Centaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀均購自美國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司（Bayer Healthcare LLC）。睪酮和E2試劑盒測(cè)定的靈敏度分別為0.1 nmol/L和0.1 pmol/L。正常參考值范圍：男性睪酮和E2分別為（8.4～28.7）nmol/L和（42.6～151.2）pmol/L。

1.2.2 血生化指標(biāo)測(cè)定：患者入院時(shí)，對(duì)其空腹靜脈血漿葡萄糖（葡萄糖氧化酶法）、纖維蛋白原及血脂、尿酸、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）進(jìn)行了檢測(cè)。除HbA1c在我院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室利用免疫學(xué)方法進(jìn)行測(cè)定外，其余血生化指標(biāo)均在我院檢驗(yàn)科采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 糖尿病慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病的篩查：詳細(xì)詢問患者入院前有無冠心病史、吸煙史、高血壓病史及服用降壓藥治療情況，并于入院后至少連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓2 d。利用心電圖、心臟扇掃、動(dòng)脈血管彩超篩查有無缺血性心肌病和下肢動(dòng)脈硬化癥等大血管并發(fā)癥。通過眼底、肌電圖檢查以及尿蛋白和微量白蛋白測(cè)定篩查有無糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變以及糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥。通過腹部超聲檢查有無脂肪肝。

1.2.4 其他觀察指標(biāo)：詳細(xì)測(cè)定并記錄患者的身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍。計(jì)算BMI和WHR，BMI=體質(zhì)量/身高2，WHR=腰圍/臀圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 男性2型糖尿病患者血清性激素水平檢測(cè)的臨床特點(diǎn)

29例研究對(duì)象中僅有1例（3.45%）血清睪酮水平低于正常，4例（13.79%）超過正常范圍，其余24例（82.76%）均在正常范圍內(nèi)。而血清E2的檢測(cè)結(jié)果顯示：2例（6.90%）超過正常范圍，14例（48.28%）低于正常，僅13例（44.83%）處于正常范圍內(nèi)（圖1）。

圖1 29例男性2型糖尿病患者的血清性激素水平Fig.1 Serum sex hormone levels in 29 cases of patients with type2 diabetes mellitus

2.2 血清E2水平不同的男性2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)比較

根據(jù)血清E2水平，將全部患者分為低E2組和E2不低組。比較2組患者的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)具有低E2血癥的男性2型糖尿病患者血清睪酮的平均水平及HDL-C濃度顯著低于血清E2水平不低者，而前者的WHR、HbA1c和血尿酸水平卻明顯高于后者（表1）。2組患者在年齡、糖尿病病程、伴發(fā)高血壓病和冠心病以及并發(fā)糖尿病腎病等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血清E2水平不同的男性2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)比較Tab.1 Comparison of clinical features of different serum E2 level in patients with type 2 diabetes mellitus

2.3 血清E2水平不同的男性2型糖尿病患者臨床差異與血清睪酮水平之間的相關(guān)性研究

如表1所示：低E2組血清睪酮水平顯著低于E2不低組。對(duì)這些男性2型糖尿病患者的血清睪酮水平與WHR、HbA1c、血HDL-C和尿酸水平之間進(jìn)行相關(guān)及回歸分析，結(jié)果顯示：WHR和HDL-C與血清睪酮水平之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系（表2），而HbA1c和尿酸與血清睪酮水平之間無相關(guān)性。為了明確上述E2水平不同的2組患者在WHR和HDLC方面的差異是否源自其血清睪酮水平的不同，以睪酮作為協(xié)變量，進(jìn)行了協(xié)方差分析。發(fā)現(xiàn)WHR和血HDL-C水平的差異實(shí)際上是由于2組患者間血清睪酮水平的不同所致（表3）。

3 討論

研究顯示，男性糖尿病患者存在血清睪酮和E2的變化［1，2］。睪酮是男性最重要的雄激素，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體內(nèi)雄性激素水平的下降。E2是雌激素的主要成分，雄性動(dòng)物體內(nèi)的雌激素都是由雄激素轉(zhuǎn)化而來，芳香化酶是雄性體內(nèi)唯一將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的酶系。研究表明，睪酮與血糖代謝水平密切相關(guān)，睪酮水平降低可能造成血糖代謝紊亂，誘發(fā)糖尿?。?］。另一方面，糖尿病本身使機(jī)體處于一種炎性狀態(tài)，而炎癥可能減少來自下丘腦軸胰島素受體的信號(hào)，導(dǎo)致睪酮水平降低［4］。肥胖能增加周圍血液中芳香化酶活性，從而使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增多，加速雄激素代謝率并減少性激素結(jié)合球蛋白濃度［5］。

表2 男性2型糖尿病患者的WHR、HbA1c、血HDL-C和尿酸水平與其血清睪酮水平的相關(guān)及回歸分析Tab.2 Correlation and regression analysis of WHR，HbA1c，blood HDL-C and uric acid levels with serum testosterone level in patients withtype 2 diabetes

表3 協(xié)方差分析低E2組和E2不低組之間WHR及血HDL-C水平的差異是否源于血清睪酮水平的不同Tab.3 Analysis of covariance of whether differences between WHR and blood HDL-CIN LE group and WOLE group are the results ofdifferent serum testosterone levels

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50%的男性2型糖尿病患者血清E2水平低于正常范圍，但是血清睪酮水平不在正常范圍內(nèi)＜20%，但低E2組血清睪酮水平顯著低于E2不低組，具有低E2血癥的男性2型糖尿病患者血清睪酮的平均水平及HDL-C濃度顯著低于血清E2水平不低者，而前者的WHR、HbA1c和血尿酸水平卻明顯高于后者。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)睪酮水平明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用雄激素補(bǔ)充治療［6］。最近，1項(xiàng)臨床研究報(bào)道了將32例患有代謝綜合征（血清睪酮＜12 nmol/L）及初診2型糖尿病的患者隨機(jī)單盲分為節(jié)食運(yùn)動(dòng)組（n=16）和節(jié)食運(yùn)動(dòng)睪酮凝膠制劑組（50 mg每日1次，n=16），試驗(yàn)前及試驗(yàn)中對(duì)葡萄糖攝入無特殊限制。觀察52周后發(fā)現(xiàn)睪酮補(bǔ)充治療（testosterone supplementation therapy，TST）降低血糖及糖化血紅蛋白水平的療效確切，且高于節(jié)食運(yùn)動(dòng)組，很多人不再符合代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。Heufelder等［7］發(fā)現(xiàn)，對(duì)新診斷為糖尿病及代謝綜合征的男性患者，TST在改善血糖水平的同時(shí)，也可降低總膽固醇，改善血脂紊亂。

Selvin等［8］的研究顯示，在校正各種混雜因素后，睪酮水平低是2型糖尿病的獨(dú)立相關(guān)因素，即使睪酮在正常水平范圍內(nèi)，游離或生物活性睪酮水平降低也與糖尿病顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)血漿激素可作為反映男性2型糖尿病患者代謝變化的指標(biāo)［9，10］。研究表明，在胰島素相對(duì)不足的情況下，性激素是胰島素作用的拮抗劑，可加重原已存在的糖代謝紊亂，而血糖升高及繼發(fā)代謝紊亂又改變了性腺的內(nèi)環(huán)境，干擾性腺代謝，使其機(jī)能發(fā)生變化［9，11～14］。因此，2型糖尿病患者血清性激素紊亂可加重糖代謝紊亂，促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［9，11～14］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)糖尿病影響雄激素的合成及分泌，且與病程密切相關(guān)，病程長(zhǎng)則大鼠睪丸顯微結(jié)構(gòu)改變加重，雄激素濃度下降［15］。

總之，男性2型糖尿病患者體內(nèi)存在睪酮、E2、SHBG分泌功能紊亂，這種紊亂對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展起重要作用。男性2型糖尿病患者睪酮水平低者可適當(dāng)補(bǔ)充雄激素。由于E2與更多嚴(yán)重的腹型肥胖、糖代謝異常、血脂及血尿酸等代謝異常有直接或間接的聯(lián)系，血清E2水平低可能成為男性2型糖尿病患者需要補(bǔ)充雄激素的指征。

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