自脾移植加食管橫斷吻合術治療肝硬化門脈高壓癥的臨床研究

吳上興 陳俊彪 黃強欽 伍忠禮 何政道 胡紹芬

(廣東省云浮市新興縣人民醫(yī)院 廣東云浮 527400)

門靜脈高壓癥是肝膽疾病中常見病，其中85% -90%由肝硬化所致。目前在肝硬化門靜脈高壓癥治療中，外科介入目的是治療食管胃底靜脈破裂引發(fā)大出血及消除脾功能亢進。國內常采用全脾切除斷流術或分流術對癥治療，但療效均不理想，上述兩種術式均不能同時解決門靜脈高壓及胃脾區(qū)高壓，同時使病人失去脾功能。后國內一些研究開始探討自體脾移植聯(lián)合食管橫斷吻合術治療肝硬化門靜脈高壓癥的價值［1-3］，術后患者一般狀況良好?，F(xiàn)將100 例肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1．一般資料:本組患者共40 例，均經B 超證實，男25 例，女15 例，年齡20 ～75 歲，平均年齡43 例。肝功能Child 分級:A 級21 例，B 級13 例，C 級6 例。臨床癥狀:患者均存在不同程度的脾腫大以及脾功能亢進。將入選病例隨機分成兩組，治療組(20例)行自脾移植加食管橫斷吻合術，對照組(20 例)行脾切除斷流術，兩組性別、年齡、癥狀等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，P ＞0．05。對比兩組病例術后療效、對肝臟的影響、血流動力學的變化以及并發(fā)癥情況。

2．方法 對照組:給予改良后的食管下段橫斷術和脾切除。治療組:自脾移植食管橫斷吻合術行食管橫斷再吻合、脾次全切除并保留胃短血管并行腹膜后移植，在脾蒂處保留大小約5 cm×3 cm×1 cm 的脾組織，移植于腹膜后左腎上窩，食管橫斷后再吻合可能出現(xiàn)吻合口瘺，所以吻合要保證牢固。自體脾移植要保證脾能與后腹膜形成側支循環(huán)，同時又不能于短期內出現(xiàn)脾功能亢進，監(jiān)測肝臟指標變化。

3．統(tǒng)計學處理:采用SPSS 13．00 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，均數(shù)±標準差對計量資料進行比較，采用t 檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．兩組患者術療效 兩組患者未見肝功能異常，均未出現(xiàn)圍手術期死亡病例，未見吻合口瘺或梗阻、出血、黃疸、脾亢等情況發(fā)生，患者均一般狀態(tài)良好。治療組MRA 示:移植脾動脈血供良好，靜脈期可以發(fā)現(xiàn)移植脾與周圍組織形成了新的側支循環(huán)。

2．并發(fā)癥:術后隨訪患者并發(fā)癥未見明顯增加，無一例食管靜脈破裂出血，主要并發(fā)癥為術后門靜脈高壓性胃炎出血，共4例，治療組和對照組各2 例。

3．兩組患者肝臟功能的變化見表1

表1 兩組患者肝臟功能的變化(ˉx±s)

4．兩組血流動力學的變化見表2。

討 論

門靜脈高壓癥容易出現(xiàn)消化道出血，當門靜脈壓力增高后，使胃底靜脈及食管下端靜脈發(fā)生曲張，一旦破裂后往往引起急出血，且由于肝功能損害致凝血機能障礙，出血不易停止。門靜脈血經直腸上靜脈、直腸靜脈叢形成側支循環(huán)進入下腔靜脈，引起直靜脈叢曲張，如果破裂，可出現(xiàn)便血。

脾切除斷流術應用于肝硬化門靜脈高壓癥雖然在一定程度上消除了巨脾和脾亢，能夠達到降低門靜脈壓力以及提高肝灌注的臨床效果，但是隨著脾臟相關研究的不斷深入，醫(yī)學界逐漸認識到脾臟對機體的重要作用［4-5］。脾臟切除后，失去了對門靜脈血容量的調節(jié)作用，而使血流量降低30% ～40%，這樣對肝硬化的肝功能代償十分不利，又增加了發(fā)生血小板增高，脾靜脈斷端內血栓形成的危險性，容易引起門靜脈栓塞［6］，因此，脾保留性手術在合世界范圍內不斷興起。

自脾移植加食管橫斷吻合術治療肝硬化門脈高壓癥可以保留部分脾臟，有文獻報道［6］，對210 例肝硬化門靜脈壓癥患者行自脾移植加食管橫斷吻合術，無期效果明顯，移植脾半年存活率達到100%，脾亢癥狀可在1 周內迅速糾正且無復發(fā)發(fā)生，療效和預后均無明顯影響。可見，當發(fā)生肝硬化門脈高壓癥合并脾腫大或脾亢時，行自脾移植食管橫斷吻合術行食管橫斷再吻合、脾次全切除的治療方法較為穩(wěn)妥。雖然兩種術式在脾亢效果的糾正方法并無顯著差異，但是對降低門靜脈壓力方面，差異明顯。自脾移植食管橫斷吻合術行食管橫斷再吻合、脾次全切除并保留胃短血管并行腹膜后移植，在脾蒂處保留大小約5 cm ×3 cm ×1 cm 的脾組織，這些余脾組織已形成粗糙創(chuàng)面，移植于腹膜后左腎上窩，易與周圍組織建立門-體側支循環(huán)，使高壓狀態(tài)下的血流通過脾靜脈向腹膜后組織分流，促進了脾臟自發(fā)性分流的恢復。由于腹膜后血流循環(huán)較為豐富，這就提高了移植脾組織的存活率。移植后能與周圍組織迅速生成新生血管，從而迅速建立廣泛的側支循環(huán)，且不影響向肝性血流，并在一定程度上解決了斷流術的缺陷，降低了術后再出血的發(fā)生病率。

表2 兩組血流動力學的變化(ˉx±s)

本研究顯示，自脾移植加食管橫斷吻合術較脾切除斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥療效好、對肝臟影響少、并發(fā)癥少且能保留脾功能，但是該術式目前尚未普及，需要通過相關專業(yè)知識及臨床技能的培訓，熟練并掌握自脾移植加食管橫斷吻合術的手術方法。本組樣本數(shù)量不大，還有待進一步研究。

1 霍景山，陳積圣，陳汝福，等．自體脾移植及食管橫斷吻合術治療肝硬化門脈高壓癥- -免疫學及門靜脈血流動力學觀察［J］．中華普通外科學文獻:電子版，2007，1(1):23．

2 霍景山，陳汝福，陳積圣．自體脾移植及食管橫斷吻合術治療肝硬化門靜脈高壓癥移植脾的MRA 遠期觀察［J］． 外科理論與實踐，2007，12(2):124 -126．

3 霍景山，陳積圣，吳卓，等．自體脾移植及食管橫斷吻合術治療肝硬化門脈高壓癥的遠期療效［J］．中國醫(yī)藥導報，2007，4(24):145 -146．

4 Petroianu A，Petroianu LP．Spleme autotransplantation for treatment of portal hypertension［J］．Can J Surg，2005，48:382 -386．

5 Meb IUs RE，Kraal G．Structure and function ofthe spleen［J］．Nat RevImmunol，2005，5:606 -616．

6 張俊峰，陳積圣，陳規(guī)劃，等．自體脾移植聯(lián)合食管橫斷吻合術治療肝硬化門靜脈高壓癥210 例分析［J］． 中國實用外科雜志，2004，24(12):733 -734．