上肢復(fù)合組織缺損的顯微外科修復(fù)

李高山

(解放軍205 醫(yī)院顯微外科121000 )

高能量所導(dǎo)致的人體創(chuàng)傷常常伴有神經(jīng)、血管以及肌肉組織的缺失，以及深度組織外露現(xiàn)象，對(duì)患者進(jìn)行組織修復(fù)難度大，而且治療效果較差，致殘率較高，這也是醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)難題。應(yīng)用顯微外科手術(shù)，進(jìn)行神經(jīng)，血管，肌肉修復(fù)，能夠有效的提高患者肢體的存活率，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)、血管吻合，使患者恢復(fù)到滿意程度。

資料與方法

1．臨床資料:選取某院2010 年10 月至2011 年10 收治的3名患者為研究對(duì)象。3 名患者均為男性，損傷原因?yàn)楦吣芰縿?chuàng)傷導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)、血管組織缺失。平均手術(shù)時(shí)間4．2 小時(shí)。

2．方法:首先給予快速輸血，以及輸液治療，維持患者生命體征保持平衡。手術(shù)步驟:①進(jìn)行常規(guī)處理對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行清理。清楚壞死組織，同時(shí)患者骨折部位進(jìn)行固定器固定。②對(duì)血管、神經(jīng)進(jìn)行縫合，縫合原則:盡量滿足缺損部位正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)在無(wú)張力環(huán)境下，進(jìn)行神經(jīng)外膜縫合，吻合肱動(dòng)脈以及相關(guān)靜脈，盡量多吻合淺靜脈。如果縫合后血管仍呈現(xiàn)明顯缺損，可取患者下肢淺靜脈進(jìn)行橋接術(shù)。并用肌肉先關(guān)組織對(duì)神經(jīng)以及血管進(jìn)行覆蓋。③選取患者自身游離組織移皮瓣進(jìn)行移植。④皮膚縫合，如果皮膚出現(xiàn)大面積剝離，術(shù)后患者容易出現(xiàn)壞死?？蓪⒒颊邉冸x皮膚進(jìn)行取下修整，行全厚皮片原位縫合，實(shí)行遠(yuǎn)端加壓包扎。術(shù)后實(shí)行石膏固定，臥床7 天，進(jìn)行常規(guī)抗凝，抗感染，消除水腫治療。術(shù)后8 周進(jìn)行除石膏，進(jìn)行功能鍛煉。

結(jié) 果

本組研究對(duì)象未發(fā)生血管危象，術(shù)后患者患部組織全部成活，術(shù)后進(jìn)行隨訪，3 例患者恢復(fù)良好，上臂屈伸肌力均達(dá)到Ⅳ級(jí)。前臂以及手部屈伸肌力達(dá)到Ⅲ以上，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行治療效果評(píng)定，優(yōu)2 例，良1 例。

分 析

1．病例一，男40 歲，因工作被尖銳機(jī)器切割右上臂二小時(shí)后入院，病狀:右上臂僅見(jiàn)肱骨外側(cè)皮膚部分相連，其他部位組織挫傷斷裂，腋下至肘部皮膚呈現(xiàn)不規(guī)則損傷，創(chuàng)面嚴(yán)重污染，組織挫傷嚴(yán)重。右前臂以及右手無(wú)血液運(yùn)輸(圖1)?；颊呷朐汉筮M(jìn)行常規(guī)輸血，針對(duì)癥狀輸液治療同時(shí)，進(jìn)行全身麻醉，對(duì)患部進(jìn)行常規(guī)處理，消毒、清理，對(duì)患者下肢進(jìn)行消毒處理(針對(duì)患者上肢血管缺失嚴(yán)重備用)。清理創(chuàng)傷后，可見(jiàn)肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肱二頭肌、三頭肌均斷裂。清創(chuàng)后肱動(dòng)脈缺失5 厘米，正中神經(jīng)以及尺神經(jīng)缺失4 厘米。肱二頭肌以及三頭肌缺失4 厘米。無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行直接縫合。橈神經(jīng)部分連接。針對(duì)患者進(jìn)行肱骨三角肌遠(yuǎn)端截去5 厘米，對(duì)患者肱骨進(jìn)行吻合，采用鋼板固定。肱動(dòng)脈及靜脈、正中神經(jīng)均在無(wú)張力下實(shí)行吻合［1］。尺神經(jīng)在肘部移動(dòng)后進(jìn)行無(wú)張力神經(jīng)外膜吻合。另肱動(dòng)脈伴行靜脈缺失嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行直接吻合，將患者遠(yuǎn)端與近端頭靜脈直接吻合。采用肌腱線對(duì)肱二頭肌、三頭肌以及周邊組織進(jìn)行縫合。并用其將吻合后的神經(jīng)以及血管進(jìn)行覆蓋?；颊咂つw缺損，受創(chuàng)部位組織外露，對(duì)患者進(jìn)行無(wú)菌紗布敷藥包扎，行石膏固定肘部。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗凝，抗感染治療。觀察患者患部肢體成活后，進(jìn)行術(shù)后15 天創(chuàng)面肌肉無(wú)壞死，骨折部位銜接良好(圖2)。手術(shù)三周后對(duì)患者皮膚缺失面進(jìn)行處理，取大腿部全厚皮進(jìn)行上臂創(chuàng)面覆蓋(圖3)，用藥物將整個(gè)右上臂進(jìn)行敷藥包扎。植皮后15天進(jìn)行更換藥物，可見(jiàn)皮膚成活(圖4)?；颊咝g(shù)后8 周后除去石膏，進(jìn)行功能訓(xùn)練。術(shù)后4 月患者肱二頭肌，三頭肌肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)，8 個(gè)月后患者前臂屈肌肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)。術(shù)后一年骨折愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸度達(dá)到90°，腕關(guān)節(jié)屈伸度45°，掌關(guān)節(jié)屈伸度20°，手部呈現(xiàn)猿手狀畸形。

2．病例二，男22 歲，2010 年3 月因工作過(guò)程中機(jī)械絞傷導(dǎo)致右前臂嚴(yán)重符合組織缺損入院治療。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)橈骨骨折，北側(cè)骨皮質(zhì)嚴(yán)重缺損，尺骨中下段缺損，腕骨缺損，掌骨基底缺損，臂部肌肉完全缺失，指部肌腱斷裂合并肌膚挫裂，拇指長(zhǎng)驅(qū)肌，尺側(cè)腕屈肌，橈側(cè)腕屈肌，掌長(zhǎng)肌肌腹與肌腱連續(xù)性尚存。患者尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈連續(xù)性存在，右臂以及手部背側(cè)皮膚嚴(yán)重缺損，右前臂與手掌有11 厘米皮膚相連接。入院后對(duì)患者創(chuàng)傷部位進(jìn)行徹底清理，去除碎骨以及壞死組織，對(duì)患者橈骨中段骨折部位進(jìn)行內(nèi)部固定，與患者保存完好的左側(cè)額骨外截取8 cm×5 cm 骨塊，將額骨塊與橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，使患者腕部處于背伸功能位。將掌長(zhǎng)肌與拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)端進(jìn)行縫合處理，重建患者拇指功能。由于患者右前臂內(nèi)固定后造成患者右前臂縮短，固將拇長(zhǎng)屈肌腱切斷，重新調(diào)整屈伸張力，進(jìn)行吻合處理。將患者指淺肌腱切斷，與近端指伸屈肌腱遠(yuǎn)端進(jìn)行縫合，重建患者手指功能。取患者右腿外側(cè)皮膚以及游離組織移，皮下動(dòng)脈以及伴行靜脈，進(jìn)行右臂組織修復(fù)，與橈動(dòng)脈，頭靜脈實(shí)行神經(jīng)血管橋接術(shù)，通血后皮瓣血運(yùn)性良好。術(shù)后對(duì)患者實(shí)行無(wú)菌紗布敷藥包扎，進(jìn)行石膏固定，同時(shí)術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗凝，抗感染護(hù)理。術(shù)后1 年隨訪患者右手屈伸功能恢復(fù)良好(圖5，6)。

圖1 上臂中下段內(nèi)側(cè)大部分組織斷裂，缺失，肱骨大段暴露，X 光片顯示患者無(wú)骨折現(xiàn)象

圖2 右上臂肌肉無(wú)壞死，X 光片顯示肱骨固定，對(duì)線較好

圖3 術(shù)后植皮覆蓋創(chuàng)面;圖4 換敷藥時(shí)可見(jiàn)植皮完全成活

圖5 患者入院時(shí)右前臂及手背皮膚缺損;皮瓣移植后

圖6 患者術(shù)后1 年指功能恢復(fù)良好

3． 病 例 三，男32 歲，因工作中機(jī)械絞傷，入院急診治療。對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面處理可見(jiàn)，患者右下臂肌肉組織嚴(yán)重缺損，合并前臂大面積皮膚缺損，患者右前臂肌肉，神經(jīng)血管?chē)?yán)重缺失，骨外露，無(wú)骨折現(xiàn)象。對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行創(chuàng)面處理，去除壞死組織。取患者腹壁下血管的胸臍皮瓣進(jìn)行吻合。根據(jù)患者右臂下側(cè)缺失組織面積針對(duì)性取組織皮瓣進(jìn)行一次性修復(fù)，現(xiàn)在患者腹股溝處剖出腹壁下血管，觀察血管是否有變異，在剖出血管的腹直肌段，向上解剖至臍旁上側(cè)，在切取皮瓣的胸壁段，從胸部至腹部切取皮瓣，直達(dá)血管蒂，切斷血管蒂，將皮瓣移植到患者創(chuàng)面。同時(shí)對(duì)患者創(chuàng)傷部位血管，神經(jīng)，進(jìn)行吻合，行皮瓣覆蓋，進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后進(jìn)行敷料處理，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗菌，抗凝處理。術(shù)后患者恢復(fù)良好(圖7，8)。

圖7 患者入院時(shí)右前臂及手部組織缺失

圖8 患者術(shù)后恢復(fù)情況

討 論

1．上肢復(fù)合組織缺損，治療難點(diǎn):上肢復(fù)合組織缺損包括:皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管以及肱骨缺損，對(duì)患者進(jìn)行治療后及時(shí)肢體成活，但是神經(jīng)功能的恢復(fù)程度較差，雖然保留患肢，但患肢已無(wú)行動(dòng)能力。傳統(tǒng)方式對(duì)這種肱骨及其周邊組織缺失，進(jìn)行截肢處理。但是隨著我國(guó)顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展成熟，我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者嘗試行血管移植重建橋接，恢復(fù)肢體血液運(yùn)輸同時(shí)，做組織瓣移植以及移位的修復(fù)。盡可能的為患者保留損傷肢體，并取得良好的成果［1］。①患者入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重，大量失血，入院伴有休克，在此情況下做組織移植，增大患者患部創(chuàng)傷以及導(dǎo)致患者失血，很大程度上增大了手術(shù)難度，有時(shí)甚至危及到患者生命。②患者損傷部位骨折復(fù)位以及固定困難，骨固定同時(shí)要對(duì)血管、神經(jīng)、肌肉、皮膚組織的吻合要在骨短縮同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程操作具有相當(dāng)難度。③患者受損部位有可能出現(xiàn)吻合血管較少的問(wèn)題，雖然可以對(duì)患者其他部位淺靜脈血管進(jìn)行移植橋術(shù)，但手術(shù)要求醫(yī)師操作以及顯微外科技術(shù)相當(dāng)高，具有很大難度［2］。

2．急診修復(fù)的價(jià)值:上肢嚴(yán)重受損導(dǎo)致組織缺損，如何對(duì)患者進(jìn)行有效的治療，最大程度恢復(fù)患者治療后手臂功能，一直以來(lái)是外科手術(shù)面臨的難題。傳統(tǒng)治療方式造成致殘率偏高，以及治療周期長(zhǎng)，對(duì)患者的心理以及經(jīng)濟(jì)都有很大壓力，同時(shí)療效不理想。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，上肢復(fù)合組織缺損，在急診治療中采用游離皮瓣，聯(lián)合皮瓣移植，組織移位等方式對(duì)患者創(chuàng)傷進(jìn)行恢復(fù)。避免傳統(tǒng)治療方式的不足，同時(shí)加快患者恢復(fù)速度，以及最大限度的恢復(fù)患者上肢功能。尤其是急診清創(chuàng)時(shí)明確解剖關(guān)系，對(duì)血管、神經(jīng)、肌肉組織進(jìn)行辨別，切除壞死組織，同時(shí)最大限度保留患者較好的組織，避免切除過(guò)多給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)困難。采用組織移位，以及皮瓣移植進(jìn)行患者功能再造，對(duì)患部組織缺損進(jìn)行有效的修復(fù)，為患者上肢恢復(fù)提供有力條件。

3．注意事項(xiàng):為提高手術(shù)的成功率，在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①重視患者血管吻合數(shù)量與質(zhì)量。對(duì)患肢進(jìn)行血管接通，恢復(fù)血液運(yùn)輸是患肢成活的關(guān)鍵，在手術(shù)中保證清除損傷血管同時(shí)，勁量多的保留未受損血管。如果血管的張力過(guò)大要移植大隱靜脈對(duì)患者進(jìn)行血管橋接術(shù)?；颊咧w同一平面上動(dòng)脈與靜脈比例在1:2 之間才能保證患者患部血液通暢，有效的減少患者肢體腫脹。②神經(jīng)吻合。肌肉纖維在長(zhǎng)時(shí)間失去神經(jīng)支持的情況下，容易出現(xiàn)肌肉纖維化的現(xiàn)象，所以要盡可能多的吻合神經(jīng)。對(duì)于無(wú)法直接吻合的神經(jīng)可以進(jìn)行交叉吻合或取患者自身神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)橋接術(shù)，對(duì)于從患者肌肉撕脫的神經(jīng)可以再埋入神經(jīng)支配的肌肉群。③嚴(yán)格選擇使用證，對(duì)患者進(jìn)行綜合處理。斷肢從其受傷至手術(shù)以及到術(shù)后處理患者均處于創(chuàng)傷過(guò)程中，稍有不慎，就會(huì)造成患者斷肢難以成活的現(xiàn)象，而且危害患者生命。為此要對(duì)肱骨完整的患者慎重考慮，與患者家屬進(jìn)行有效溝通，對(duì)患者處理考慮整體，堅(jiān)持維護(hù)整體原則。只有肱骨縮短后，保證患者中神經(jīng)以及尺神經(jīng)無(wú)張力縫合，且有足夠的組織進(jìn)行覆蓋，方可以實(shí)施手術(shù)。④皮瓣選擇與切除，游離組織移植的，要求醫(yī)師對(duì)全身組織皮瓣解剖以及功能特點(diǎn)有深入研究，在手術(shù)過(guò)程中做到運(yùn)用自如，根據(jù)患者上肢組織缺失情況靈活性選擇最佳移植皮瓣。對(duì)皮瓣中的血管，以及皮瓣覆蓋創(chuàng)面后美觀程度，進(jìn)行慎重選擇。采用無(wú)創(chuàng)技術(shù)解剖組織皮瓣的血管蒂，保證血管蒂周?chē)鷰в?．5 cm 軟組織，避免機(jī)械二次創(chuàng)傷，為患者組織吻合創(chuàng)造有利條件［3］。

綜上所述，通過(guò)組織移位，游離組織皮瓣移植，能夠有效的縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，減少患者患部手術(shù)創(chuàng)傷，很大程度上降低手術(shù)難度。很大程度上減低了患者肌肉組織缺失神經(jīng)支配的現(xiàn)象，縮短了患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間。摒棄傳統(tǒng)治療方式給患者帶來(lái)的弊端，減少治療后患者致殘率，最大限度恢復(fù)患者機(jī)體功能，同時(shí)神經(jīng)，血管，肌肉吻合與傳統(tǒng)截肢治療方式相比，帶來(lái)美觀性的同時(shí)，更大程度保留患者術(shù)后日常生活中上肢的使用能力，提高患者愈后生活質(zhì)量。

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2 程國(guó)良，方光榮，劉亞軍，等．手部復(fù)合組織缺損的顯微外科修復(fù)［J］．中華顯微外科雜志，2003，26(3):9 -11．

3 宋基學(xué)，董汝臣，劉光偉，等．拇指嚴(yán)重?fù)p傷早期顯微外科的修復(fù)與再造［J］．中華手外科雜志，2003，19(5):171 -172．