頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病的短期療效觀察

戚小忠，徐宏光，孫良呂，王 弘，劉 平，俞宏星

(1.池州市青陽康平醫(yī)院 骨科，安徽 青陽 247101;2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

頸椎椎間盤退變性疾病是頸椎的疼痛和神經(jīng)癥狀的主要原因之一，頸椎病是頸椎退行性疾病中最為常見的一組疾病。通常情況下，頸椎病多采用非手術(shù)方法治療，如果治療無效，可考慮外科手術(shù)。頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)一直被視為治療頸椎病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槠涑硐噜徸甸g盤退變(adjacent disc degeneration，ADD)加速等并發(fā)癥［1］，故學(xué)者們開始尋找一種更好的治療方式，于是頸椎人工椎間盤置換術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。我們將人工椎間盤應(yīng)用于頸椎病患者并取得了較好的療效，現(xiàn)將治療過程中的體會與隨訪療效觀察報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年3月 ～2011年1月期間于皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院就診并采用Bryan人工椎間盤置換術(shù)治療20例，均為單節(jié)段置換，C3/4 2例，C4/5 7例，C5/6 9例，C6/7 2例;其中男性13例，女性7例;年齡為32～50歲，平均年齡(42.5±6.1)歲;所有患者病程時(shí)間6個(gè)月～4年，平均(22±10.81)個(gè)月，均為接受系統(tǒng)的保守治療但臨床癥狀逐漸惡化者。患者納入標(biāo)準(zhǔn):①頸椎退變所致脊髓、神經(jīng)損害經(jīng)確診并保守治療無效需行前路減壓且自愿接受本手術(shù)者;②僅行頸前路單節(jié)段Bryan人工椎間盤置換術(shù)并能良好交流和堅(jiān)持隨訪者;③相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥者。排除標(biāo)準(zhǔn):①明顯頸椎屈伸活動(dòng)不良、退行性節(jié)段性不穩(wěn)定者;②明顯椎間隙狹窄或椎管發(fā)育性狹窄者;③明顯骨質(zhì)疏松者;④先天性脊柱畸形者;⑤嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;⑦過敏體質(zhì)者。術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(18.9±7.23)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法及技巧 全麻后，仰臥位，肩下墊薄枕，保持自然體位，X線透視下確認(rèn)手術(shù)節(jié)段椎間隙平行，常規(guī)消毒鋪巾后，取右側(cè)頸部橫切口，游離頸闊肌瓣，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣到達(dá)椎前，切除病變椎間盤組織。確認(rèn)中線后撐開椎間隙以確認(rèn)打磨通道，經(jīng)水平定位放入矢狀楔子并確定打磨中心，使用盤狀磨鉆將上下終板和椎體后緣打磨切除，所有病例均切除后縱韌帶，清除后緣和(或)鉤椎關(guān)節(jié)骨贅，部分病例擴(kuò)大雙側(cè)神經(jīng)根管。測試假體大小，X線透視下確認(rèn)后最終置入假體。術(shù)后24 h拔除引流皮片。

術(shù)后第1天可以坐起，第2天可以在軟質(zhì)圍領(lǐng)保護(hù)下離床活動(dòng)。圍領(lǐng)佩戴1～2周后去除，正?；顒?dòng)并進(jìn)行項(xiàng)背肌鍛煉。

1.3 療效觀察評定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)頸椎采用日本骨科學(xué)會(japanese orthopaedic associatio，JOA)17 分評分法評分標(biāo)準(zhǔn)［2］和 Odom臨床療效評級系統(tǒng)［3］進(jìn)行臨床療效評價(jià);側(cè)位X線片觀察手術(shù)節(jié)段椎間高度變化，通過測量側(cè)位片上Cobb角度即于C2和C7下緣各劃一直線并測量兩直線的夾角的變化來觀察手術(shù)臨近節(jié)段屈伸活動(dòng)度(range of motion，ROM)，于手術(shù)階段上椎體的上緣和下椎體的下緣各做一直線并測量兩直線的夾角，計(jì)算過屈過伸位時(shí)的差值來觀察脊柱功能單位(functional spinal unit，F(xiàn)SU)活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用自身治療前后進(jìn)行對照，SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪JOA評分、手術(shù)節(jié)段椎間高度、FSU曲度及ROM進(jìn)行方差分析，若組間存在差異繼續(xù)采用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較;以P＜0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)中及術(shù)后X線檢查顯示假體位置良好。所有患者均獲(18.9±7.23)個(gè)月隨訪，無人工椎間盤假體松動(dòng)、移位或脫落等現(xiàn)象發(fā)生，椎間高度維持良好，全部患者術(shù)后病情良好，均恢復(fù)工作，JOA評分術(shù)前與術(shù)后3月及末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);X線檢查觀察椎間高度以及ROM術(shù)前與術(shù)后及末次隨訪比較顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)進(jìn)行Odom評級顯示15例患者療效優(yōu)，3例良，2例一般，0例差，優(yōu)良率達(dá)到90%。

表1 頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病臨床療效分析(n=20，±s)

表1 頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病臨床療效分析(n=20，±s)

注:兩兩比較采用q檢驗(yàn)，兩組之間字母相同表示P＞0.05，兩組之間字母不同表示P＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3月末次隨訪 末次隨訪 F值 P值JOA 評分 6.46 ±1.63a 13.45 ±1.84b 13.85 ±1.35b 131.238 0.000椎間高度(mm)9.05 ±0.94a 11.15 ±0.67b 11.05 ±0.60b 49.300 0.000 ROM(°)44.55 ±5.04 44.25 ±3.87 44.65 ±3.65 0.048 0.954 FSU 活動(dòng)度 11.15 ±1.89 10.95 ±1.43 10.85 ±1.14 0.201 0.818

3 討論

3.1 頸椎病手術(shù)選擇 隨著生活節(jié)奏和生活方式的改變，近年來頸椎病已經(jīng)成為骨科的常見病、多發(fā)病。頸椎病是頸椎間盤組織退變和退變繼發(fā)的病理改變累及如神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等組織所發(fā)生的一組疾病的統(tǒng)稱，因目前尚未發(fā)現(xiàn)能完全逆轉(zhuǎn)退變和解除壓迫的藥物，故頸椎病多需進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法分為前路、前外側(cè)路、后路手術(shù)等，手術(shù)入路的選擇取決于被壓迫的位置，主要來源于后方的壓迫、多節(jié)段受累、椎管狹窄、后縱韌帶骨化者可選擇后路手術(shù);但頸椎病大多為來自前方的壓迫，因此頸前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)成為治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但 Hilibrand等［4］報(bào)道在進(jìn)行ACDF后每年約有2.9%的患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的表現(xiàn)，10年后約25%以上的患者出現(xiàn)該問題。Bbaa等［5］根據(jù)一項(xiàng)隨訪8.5年的研究發(fā)現(xiàn)，106例行ACDF患者中有17例因鄰近節(jié)段退變二次手術(shù)。多年的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其原因是由于ACDF融合了病變節(jié)段從而增加鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，引起相應(yīng)椎間盤內(nèi)環(huán)境紊亂從而加速其退變并導(dǎo)致相應(yīng)臨床表現(xiàn)的發(fā)生。因此如何在完成前路減壓后實(shí)現(xiàn)頸椎的生理性重建是解決鄰近節(jié)段退變的關(guān)鍵問題?；诖耍斯ぷ甸g盤置換術(shù)(artificial disc replacement，ADR)得到了迅速的發(fā)展。目前臨床上最為常見的頸椎人工椎間盤假體包括Bryan、Pro-disc-C等類型，本研究主要觀察Bryan型假體。頸椎A(chǔ)DR與ACDF相比不同的是在減壓完成后植入人工椎間盤能保留椎間隙的活動(dòng)并維持頸椎的生理彎曲和正?；顒?dòng)度，從而預(yù)防或延緩鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。當(dāng)然，因?yàn)槿斯ぷ甸g盤假體存在機(jī)械壽命時(shí)間，而且費(fèi)用昂貴，因此目前治療頸椎病首選的手術(shù)方式仍是ACDF，我們認(rèn)為在選擇應(yīng)用頸椎A(chǔ)DR時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 頸人工椎間盤手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 綜合相關(guān)因素，筆者認(rèn)為頸椎A(chǔ)DR的主要適應(yīng)證為:中青年頸3～7單純頸椎間盤突出、單或雙節(jié)段頸椎病，無明顯骨性壓迫者。禁忌癥主要為:①對人工椎間盤材料過敏者;②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如糖尿病或需長期應(yīng)用類固醇類激素如患風(fēng)濕免疫類疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病者［6］;③骨軟化和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松［7］，骨質(zhì)疏松情況下有可能使椎間盤假體兩端的金屬終板陷入相鄰近椎體;④頸椎不穩(wěn)定［8］;⑤多節(jié)段或伴有椎管狹窄的頸椎病;⑥創(chuàng)傷相關(guān)頸椎疾患;⑦活動(dòng)性感染;⑧脊柱腫瘤轉(zhuǎn)移等。

3.3 人工椎間盤手術(shù)療效觀察 自人工椎間盤被應(yīng)用治療頸椎病以來，由于其具有可有效減壓和維持手術(shù)節(jié)段ROM從而防止鄰近節(jié)段退變等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。本研究在Bryan頸椎間盤術(shù)后平均隨訪臨床癥狀和影像學(xué)的結(jié)果，顯示本研究中所有患者在行頸人工椎間盤置換術(shù)能在徹底減壓后很好地緩解臨床癥狀，并在一定程度恢復(fù)因椎間盤退變而降低的椎間隙，且因假體在設(shè)計(jì)時(shí)被允許在每個(gè)方向上存在11°的ROM［9］，故與術(shù)前相比基本保留了退變節(jié)段活動(dòng)(P=0.818)，且未明顯增加臨近節(jié)段的活動(dòng)度，頸椎ROM術(shù)前術(shù)后無明顯差異(P=0.954)，表明頸椎間盤置換術(shù)不會改變頸椎的生物力學(xué)，故不會增加臨近節(jié)段應(yīng)力負(fù)荷，從而降低了臨近節(jié)段的退變發(fā)生率;同時(shí)我們觀察病例中亦未出現(xiàn)臨近節(jié)段退行性變現(xiàn)象。因此我們認(rèn)為嚴(yán)格按照頸椎A(chǔ)DR的適應(yīng)證和禁忌癥選擇手術(shù)方式，并在術(shù)中細(xì)心操作，可取得較好臨床效果，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 頸椎人工椎間盤置換術(shù)的注意事項(xiàng) 雖頸椎A(chǔ)DR手術(shù)取得了滿意的臨床效果，但也存在一定的問題，如頸椎壓迫組織減壓不徹底、假體下沉、松動(dòng)和異位骨化與自發(fā)性融合等。因此在實(shí)行頸椎A(chǔ)DR手術(shù)操作過程中必須徹底減壓，尤其是神經(jīng)孔減壓，因?yàn)槿斯ぷ甸g盤假體對椎間隙的撐開程度有限，故不能間接減壓神經(jīng)孔，所以神經(jīng)孔的減壓徹底與否關(guān)系著頸椎A(chǔ)DR的成敗。研究表明［10］，椎間盤假體松動(dòng)是因?yàn)樵诮K板打磨不夠，因此在手術(shù)過程中應(yīng)徹底刮除椎板軟骨并選擇合適的凹形窩磨鉆并打磨到合適的程度，選擇合適的假體型號和規(guī)格，使鄰近椎體終板和假體終板接觸充分，從而有利于應(yīng)力分散和骨胳長入來實(shí)現(xiàn)長期固定，從而減少假體下沉、松動(dòng)。減少假體周圍異物是預(yù)防異位骨化與自發(fā)性融合的關(guān)鍵，故打磨時(shí)宜生理鹽水反復(fù)沖洗，并避免其他物質(zhì)在假體周圍殘留。

臨床研究的證據(jù)已經(jīng)表明，頸椎人工椎間盤置換術(shù)是治療繼發(fā)性頸椎間盤退化所導(dǎo)致的疼痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種有前途的新技術(shù)，在嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌癥的情況下，值得臨床推廣。

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