結(jié)直腸活檢診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與術(shù)后病理臨床對(duì)比分析

徐有坤 王甲甲 張成民 封書(shū)德

部分結(jié)直腸活檢組織, 病理報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HIN), 作者通過(guò)與術(shù)后病理診斷比較, 發(fā)現(xiàn)大部分活檢病理診斷只反映了病變表象, 并沒(méi)有揭示患者病變的真實(shí)情況。武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院結(jié)直腸活檢診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有術(shù)后大標(biāo)本對(duì)照的病例, 進(jìn)行了對(duì)比分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年7月至2013年6月, 本院診斷結(jié)直腸活檢HIN 76例, 有65例在本院進(jìn)行了手術(shù), 其中男34例, 女31例, 平均年齡50歲。結(jié)腸HIN 31例, 分別為升結(jié)腸10例, 橫結(jié)腸2例, 降結(jié)腸8例, 乙狀結(jié)腸11例；直腸HIN 34例。結(jié)腸HIN: 6例實(shí)行內(nèi)鏡下腺瘤切除術(shù), 25例實(shí)行結(jié)腸癌根治術(shù)；直腸HIN: 27例行直腸低位前切除術(shù), 2例行經(jīng)肛門(mén)局部擴(kuò)大切除術(shù), 5例行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。17例患者術(shù)中做了快速病理診斷。

1.2 方法 依據(jù)2000年WHO結(jié)直腸腫瘤組織學(xué)新分類(lèi)由兩名病理醫(yī)生對(duì)活檢組織分別進(jìn)行診斷、復(fù)查, 最終診斷以手術(shù)標(biāo)本切片為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

術(shù)前診斷為結(jié)直腸HIN 65例, 術(shù)后診斷為腺癌56例(86.15%), 其余9例(13.85%)為腺瘤。術(shù)前內(nèi)鏡活檢診斷結(jié)果與術(shù)后病例診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腺癌中有1例患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 癌浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況(例)

3 討論

2000年WHO腫瘤新分類(lèi)中, 提出上皮內(nèi)瘤變的概念,根據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的程度, 分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、HIN。HIN包括重度異型增生和原位癌。瘤組織不通過(guò)黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層者歸入高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；穿透黏膜肌層到黏膜下層并且有黏膜下層的浸潤(rùn)時(shí)方可診斷為癌。由于淋巴管主要分布于近黏膜肌層和黏膜下層, 黏膜層幾乎不存在淋巴管, 結(jié)直腸具有惡性細(xì)胞學(xué)特征的病變只要不超過(guò)黏膜肌層就不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移［1］。結(jié)直腸原位癌是指異型細(xì)胞局限于上皮內(nèi)或黏膜內(nèi), 采用高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的的名稱(chēng)更適合, 以避免過(guò)度治療［2］。

根據(jù)WHO結(jié)直腸腫瘤新分類(lèi)的精神, 對(duì)HIN的治療應(yīng)當(dāng)持謹(jǐn)慎態(tài)度, 但國(guó)內(nèi)外大量研究表明, 術(shù)前診斷為結(jié)直腸HIN的患者, 很大一部分是浸潤(rùn)性癌, 診斷為胃腸道HIN的患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)30%～50%病變中存在浸潤(rùn)性癌［3］；陳利文等［1］報(bào)道術(shù)前診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤中, 89.9%術(shù)后確定是腺癌；王剛等［4］報(bào)道, 診斷為結(jié)腸HIN的病例97.72%已存在癌變, 部分已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。作者研究的病例, 86.15%為腺癌, 結(jié)果同專(zhuān)家報(bào)道類(lèi)似。術(shù)前與術(shù)后診斷差異如此之大, 主要原因有:病理醫(yī)師對(duì)HIN診斷的標(biāo)準(zhǔn)把握存在差異, 有的可能偏于保守；內(nèi)窺鏡取材少、表淺、局限；腺瘤、潰瘍、黏膜惡變是一個(gè)漸變的過(guò)程, 同一病變各個(gè)部位的惡變也不是同步的, 所以活檢時(shí)不一定都能取到可以診斷腺癌的部分。在實(shí)際工作中, 對(duì)結(jié)直腸HIN診斷和處理原則為:病理診斷HIN,科內(nèi)會(huì)診, 以防診斷的醫(yī)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)有偏差；再次病理切片, 防止沒(méi)有切到夠腺癌診斷的部分, 必要時(shí)再次活檢；手術(shù)。再次切片及重新活檢, 可以提高腺癌的診斷率。臨床醫(yī)生既應(yīng)尊重病理診斷, 又要結(jié)合臨床對(duì)腸鏡活檢的局限性有足夠的認(rèn)識(shí)。如果腫瘤直徑>2 cm,廣基或潰瘍, 病變組織脆, 超聲內(nèi)鏡、CT、MRI提示腫瘤浸潤(rùn)已超出黏膜層, 癥狀嚴(yán)重, 特別是消瘦等, CEA或者CA I9-9檢測(cè)明顯增高者, 應(yīng)該高度懷疑惡性, 進(jìn)行手術(shù)或微創(chuàng)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤是浸潤(rùn)性應(yīng)該進(jìn)行根治, 對(duì)待術(shù)中性質(zhì)不明的應(yīng)該進(jìn)行病理快速切片檢查, 幫助診斷。對(duì)距離肛門(mén)6 cm以下的活檢為HIN的腫塊, 牽涉到能否保留肛門(mén)括約肌,影響到患者生活質(zhì)量, 手術(shù)一定要謹(jǐn)慎。

［1］陳利文,郁寶銘,張梅,等.經(jīng)直腸上皮內(nèi)瘤變的診斷意義與處理原則.中華外科雜志,2009,47(13):992-994.

［2］施堯.消化道上皮內(nèi)瘤變和黏膜瘤變的概念和臨床應(yīng)用.胃腸病學(xué).2008,13(10):577-579.

［3］朱雄增.學(xué)習(xí)和掌握腫瘤WHO分類(lèi),提高病理診斷和研究的水平.中華病理學(xué)雜志, 2006,35(11):649.

［4］王剛,童創(chuàng),王建國(guó),等.結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變44例診治體會(huì).安徽醫(yī)藥,2010,31(6):583-585.