PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

張文彬

作者自2010 年6月～2011年12月首先使用國產(chǎn)股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折18例, 取得了良好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例, 男8例, 女10例；左11例,右側(cè)7例；年齡72～87歲, 平均76歲。受傷原因: 交通傷2例, 摔傷16例。均為閉合性骨折, 骨折按改良Evans 分型,Ⅲ型2例,Ⅳ型11例, Ⅴ型5例。術(shù)前合并癥: 心血管系統(tǒng)疾病5 例(主要為冠心病、心律失常、高血壓), 腦血管病4例,糖尿病3 例, 慢支感染病3例。

1.2 術(shù)前準備 患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引,牽引期間完善各項檢查, 積極治療內(nèi)科合并癥, 完成術(shù)前常規(guī)檢查, 必要時作CT檢查。低流量吸氧, 鼓勵翻身, 做好心理疏導(dǎo), 合并癥請相關(guān)科室會診處理, 糾正低蛋白血癥、貧血,高血壓患者術(shù)前血壓控制在 140～160/90～95 mmHg, 糖尿病患者空腹血糖控制<8.0 mmol/L,呼吸系統(tǒng)疾病患者要求動脈血氣PO2>60 mmHg、PCO2<45 mmHg、FVT1<70%,心律失常給予抗心律失常處理, 所有病例均術(shù)前請麻醉科會診, 對手術(shù)及麻醉耐受進行評估, 力求在入院后3～5 d內(nèi)行手術(shù)治療,年齡越大, 等待時間越長, 手術(shù)風險加大。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻, 患者置于骨科牽引手術(shù)床上, C臂透視下, 閉合牽引患肢, 患髖內(nèi)旋并內(nèi)收10°～20°, 使骨折斷端復(fù)位, 大粗隆突出。股骨大粗隆頂點上5 cm 作3 cm長縱形切口, 分離肌肉, 用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖中后1/3偏內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口, 透視下插入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針行股骨近端擴髓, 擴髓后將合適長度和直徑的PFNA主釘沿股骨大粗隆近端開口插入, 達合適深度, 安裝130°瞄準臂, 作皮膚小切口, 套筒針尖部抵達股骨外側(cè)皮質(zhì), 調(diào)整前傾角, 通過套筒孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針1 枚,正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/ 3, 針尖位于股骨頭下5～10 mm, 側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中, 空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔, 只鉆透外側(cè)皮質(zhì),測量股骨頭頸內(nèi)導(dǎo)針長度, 選取合適長度的螺旋刀片, 用插入器將刀片尾端解鎖, 沿導(dǎo)針方向插入螺旋刀片,尾部輕輕錘擊, 順時針旋緊刀片, 使之成鎖定狀態(tài), 再行遠端鎖釘, 最后在主釘尾端安裝好尾帽,縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 給予吸氧、生命體征監(jiān)測, 觀察精神神志變化, 糾正貧血低蛋白血癥, 控制高血壓、高血糖, 心律失常給予抗心律失常處理, 使用抗生素3～5 d,控制肺部感染、預(yù)防切口感染, 預(yù)防性使用低分子肝素鈣7～10 d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成, 及早拔除導(dǎo)尿管。早期功能鍛煉, 術(shù)后第2天鼓勵和指導(dǎo)患者床上主動屈膝、屈髖活動, 6 周后允許患肢部分負重活動, 12 周后根據(jù)骨折愈合情況允許患肢完全負重活動。出院后每3 個月復(fù)診1 次, 觀察X 線片見骨痂生長良好, 骨折線模糊即可判定為骨折臨床愈合。典型病例圖片(見圖1～2)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為50～90 min, 平均60 min, 切口長3～5 cm,平均4 cm , 術(shù)中出血50～150 ml, 平均90 ml, 18例患者均獲得12～18個月隨訪, 骨折臨床愈合時間為8～20周, 平均15 周。2例出現(xiàn)肺部感染, 給予抗感染治療, 無切口感染、心腦血管意外、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、刀片切割等并發(fā)癥, 住院期間無一例死亡。髖關(guān)節(jié)功能按Sanders功能評分標準［1］評定均為16例優(yōu), 2例良。

圖1 左股骨粗隆間骨折

3 討論

3.1 治療方式的選擇 股骨粗隆間骨折已成為老年人的一種常見、多發(fā)病, 由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松和基礎(chǔ)疾病,臨床上曾一度采用保守治療方法, 但帶來的后果是患者由于長期臥床發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、DVT、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥而致殘, 死亡率極高, 現(xiàn)多主張對有身體條件的患者盡早手術(shù)治療, 以獲得穩(wěn)定的復(fù)位, 牢固的內(nèi)固定, 使患者早日恢復(fù)功能。目前手術(shù)方式大致分為髓外固定和髓內(nèi)固定系統(tǒng), 髓外固定主要有動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定板系統(tǒng), 但老年股骨粗隆間骨折的根本原因是骨質(zhì)疏松, 骨量的減低和骨強度的下降, 使內(nèi)固定與骨的鉚合力降低, 髓外固定手術(shù)常見的缺點有長切口、出血量多、骨愈合時間長、內(nèi)固定松動、股骨頸切割直至內(nèi)固定失效等。近年來髓內(nèi)固定逐漸成為手術(shù)治療的主流形式, 早期具有代表性的是Gamma釘, 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA), 是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設(shè)計的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)［2］。

3.2 PFNA設(shè)計特點 ①術(shù)中螺旋刀片直接打入, 對骨質(zhì)起填壓作用, 刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑,確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力, PFNA 的抗切割能力也強于Gamma 3 釘［3］, 故更適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者；②尾端自鎖裝置在螺旋刀片打入后, 順時針方向旋緊,可使骨折兩端緊靠, 沿應(yīng)力方向起到自動軸向加壓作用；③PFNA主釘有6°外翻角設(shè)計, 便于從大結(jié)節(jié)頂點置入, 避免破壞股骨近端的血供；④采用鈦、鋁、鎳合金, 組織相容性好。此外, 因PFNA屬髓內(nèi)固定, 不暴露或有限顯露骨折端,對骨折部位的軟組織損傷小, 術(shù)中、術(shù)后出血量少, 符合BO原則。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證 PFNA 具有多種型號, 適應(yīng)于Evans 分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。禁忌證:①體質(zhì)衰弱伴有嚴重手術(shù)禁忌癥無法耐受手術(shù)、有嚴重骨質(zhì)疏松癥、有神經(jīng)精神癥狀者。②股骨干較大的弧度, 以及髓腔狹窄的粗隆下骨折和股骨近端骨折, 術(shù)中進釘困難并潛在術(shù)后股骨遠端再骨折的危險,應(yīng)盡量避免使用PFNA。

3.4 注意事項 在臨床應(yīng)用中注意以下幾點: ①老年患者應(yīng)充分術(shù)前評估、及時處理原有的內(nèi)科疾病, 一旦病情得到控制, 應(yīng)盡早手術(shù), 減少臥床并發(fā)癥；②術(shù)前仔細閱片, 了解骨折分型, 決定PFNA 的規(guī)格型號；③ 術(shù)中利用手術(shù)牽引床將患肢牽引, 患髖內(nèi)收、內(nèi)旋, 使大粗隆部突隆, 因PFNA近端有6°外偏角, 進釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)鉆入, 避免從梨狀窩進入引起骨折錯位；④應(yīng)注重主釘導(dǎo)針在軸位相的位置,定位準確后再打入主釘, 避免更改, 否則穩(wěn)定性減低；⑤為了確保PFNA 尾部順利插入, 轉(zhuǎn)子部需逐級擴大, 防止轉(zhuǎn)子劈裂［4,5］。

3.5 手術(shù)風險、預(yù)防處理措施 ①我們發(fā)現(xiàn)當術(shù)中進釘困難,如強行暴力進釘, 易造成股骨骨折, 因此正確定位很重要,一般定位于股骨大粗隆尖部偏內(nèi), 如偏外進釘, 則主釘易緊貼股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì), 造成進釘不暢。②開口后, 確保導(dǎo)針在髓腔內(nèi), C臂透視非常重要, 如導(dǎo)針不在髓腔, 貼于股骨后壁外,此時沿導(dǎo)針擴“髓”, 則非常危險。③對于Ⅴ型不穩(wěn)定型骨折,斷端移位明顯, 極易術(shù)中發(fā)生頸干分離, 此時可從髖部向內(nèi)側(cè)加壓, 再打進螺旋刀片。④術(shù)后如發(fā)現(xiàn)骨折斷端復(fù)位不良,應(yīng)延遲下地負重［6］。

PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折, 手術(shù)操作簡便,閉合復(fù)位創(chuàng)傷小, 能縮短手術(shù)時間, 減少手術(shù)出血, 降低手術(shù)并發(fā)癥, 利于早期功能鍛煉, 但是要嚴格把握適應(yīng)證, 掌握操作要點, 否則可能導(dǎo)致手術(shù)困難或失敗。

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［3］趙勇,周大鵬,田競, 等.PFNA內(nèi)固定結(jié)合近端控制技術(shù)微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011(12):1085-1086.

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