我國(guó)老年人城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建探析*

陳元?jiǎng)?唐春花,陳 芳,羅小茶

(重慶理工大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易學(xué)院，重慶 400054)

我國(guó)老年人城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建探析*

陳元?jiǎng)?唐春花,陳 芳,羅小茶

(重慶理工大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易學(xué)院，重慶 400054)

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人體質(zhì)下降、器質(zhì)功能衰弱，自理能力不斷下降，老年人對(duì)防治、護(hù)理及康復(fù)的需要日益迫切。如何在社區(qū)養(yǎng)老背景下，加強(qiáng)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生護(hù)理工作，是一個(gè)需要我們思考的問(wèn)題。在社區(qū)養(yǎng)老背景下充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源作用，滿(mǎn)足老年人不出社區(qū)，就能享受到方便、快捷、及時(shí)和持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老下為老年人提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的基本方向。

社區(qū)養(yǎng)老；老年需求；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

人口老齡化是影響衛(wèi)生服務(wù)資源分配的重要影響因素。在美國(guó)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中7%是由人口老化所致；在日本，65歲以上老人的醫(yī)療費(fèi)用是一般人群的4.6倍。中國(guó)也有研究表明，老年人消費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3～5倍。衛(wèi)生部曾經(jīng)有過(guò)統(tǒng)計(jì)，60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍。同時(shí)，老年人醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的支出壓力也愈來(lái)愈大。據(jù)《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》，2004年中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出達(dá)862億元，占基金收入的75.5%，比上年增長(zhǎng)31.6%，增長(zhǎng)速度比基金收入增長(zhǎng)快3.5個(gè)百分點(diǎn)。我國(guó)2005年醫(yī)療保險(xiǎn)支出占政府健康支出的54.1%，2007年該比例上升為66.3%；2005年政府醫(yī)療支出費(fèi)用占政府總支出費(fèi)用的9.9%，2007年上升為10.3%*世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站，http://apps.who.int/ghodata/?vid=1901)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支出、政府醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出和政府醫(yī)療衛(wèi)生投入之所以快速增長(zhǎng)，人口迅速老齡化是重要原因之一。由此可見(jiàn)，人口老齡化意味著給我國(guó)帶來(lái)了嚴(yán)重的醫(yī)療資源配置上的問(wèn)題，處理好醫(yī)療問(wèn)題是我國(guó)走上健康老齡化軌道的關(guān)鍵。

一、社區(qū)養(yǎng)老模式下我國(guó)老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求

老年人的養(yǎng)老需求分為日常照料服務(wù)需求、醫(yī)療康復(fù)需求和精神文化服務(wù)需求。社區(qū)養(yǎng)老自身的優(yōu)越性在于就地養(yǎng)老，方便老年人行動(dòng)，在熟悉的環(huán)境中生活，獲得低廉服務(wù)等。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為老年人提供持續(xù)、就近、便捷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等方面占有優(yōu)勢(shì)，成為老年人的重要選擇。

1.對(duì)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求。在社區(qū)內(nèi)，一部分老年人由于年老體弱，身患重病，或者因?yàn)榫幼菍舆^(guò)高不方便到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此產(chǎn)生讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門(mén)為其進(jìn)行定期檢查和治療的需求。張建鳳等(2010)對(duì)合肥市社區(qū)空巢老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查顯示，71.06%的老年人均對(duì)上門(mén)診療有需求。

2.對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容多樣化的需求。老年人對(duì)社區(qū)提供的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和日常生活照料方面的需求呈現(xiàn)出多樣化，在醫(yī)療內(nèi)容上的需求主要集中在住院后的康復(fù)服務(wù)、健康咨詢(xún)服務(wù)、健康指導(dǎo)服務(wù)、家庭醫(yī)生、上門(mén)就診、家庭病床、定期體檢等。王麗萍(2010)對(duì)杭州市社區(qū)老年居民衛(wèi)生服務(wù)需求分析表明，定期健康體檢(62.8%)、康復(fù)指導(dǎo)(42.3%)、體育鍛煉指導(dǎo)(39.3%)、健康教育講座(29.0%)、保健醫(yī)療服務(wù)(24.3%)、不需要者(9.6%)及其他(2.5%)?；颊叩倪@些服務(wù)內(nèi)容都屬于中低收費(fèi)，老年人對(duì)高層次、高收費(fèi)的服務(wù)較少，這主要是受到老年人收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)限制所致。

3.對(duì)治療康復(fù)機(jī)構(gòu)的需求。老年人對(duì)服務(wù)需求多樣化，在醫(yī)療上的需求主要集中在急慢性病治療、開(kāi)設(shè)老年專(zhuān)科門(mén)診，城區(qū)對(duì)日間護(hù)理站和康復(fù)機(jī)構(gòu)有較大的需求。希望社區(qū)幫助解決護(hù)理照料及慢性病康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的呼聲較高。

4.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)近和方便程度看重。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種方便、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。老年人口易患慢性病，治療周期長(zhǎng)，反復(fù)性強(qiáng)，需要長(zhǎng)期到醫(yī)院就診、治療存在一定的不方便。然而社區(qū)醫(yī)療卻能為他們提供及時(shí)、便捷、經(jīng)濟(jì)的診治。米文婧等人對(duì)南京市鼓樓區(qū)隨機(jī)抽取了8個(gè)社委會(huì)的老年人，進(jìn)行了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查，其結(jié)果表明：享受不同醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人在選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，就近方便是他們考慮的重要因素。

老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的情況還可以通過(guò)筆者的“我國(guó)城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建研究”課題問(wèn)卷進(jìn)行反映：

1.當(dāng)老年人被問(wèn)及身體狀況時(shí)，有82.7%的老年人表示能夠自理，有14.7%的老年人表示能夠半自理，2.6%的老年人表示不能自理。

2.當(dāng)老年人被問(wèn)及“除了基本生活費(fèi)用(是食品、衣物、房租等)外，您的支出主要是什么”時(shí)，有42.3%的老年人認(rèn)為是醫(yī)療保健費(fèi)用的支出是老年人主要支出。如圖1所示，老年人在生活中的醫(yī)療保健費(fèi)用的支出是留給子孫的2倍，是老年娛樂(lè)消閑費(fèi)和人情交往等支出費(fèi)用的3倍。大多數(shù)老年人的生活支出以醫(yī)療保健費(fèi)用為主。

圖1 老年人生活主要支出

3.被問(wèn)及“目前最大的困難”時(shí)，老年人將“醫(yī)藥開(kāi)支”排在首位的占有60.60%，其次是“精神空虛”，占有19.9%，最后是“與社會(huì)脫節(jié)”，占9.10%。也就是說(shuō)目前有超過(guò)一半的老年人認(rèn)為醫(yī)藥開(kāi)支是生活中的最大困難。

4.在抽樣調(diào)查中，患有慢性病的老年人占調(diào)查總?cè)藬?shù)的近10%，在這些老年人中，約90%的老年人認(rèn)為醫(yī)藥開(kāi)支成為他們生活開(kāi)支的主要方面。即患有慢性病的老年人，醫(yī)藥開(kāi)支成為他們生活支出的重要部分。

5.圖2表明老年人的收入等級(jí)小于800元時(shí)，有82.63%的老年人認(rèn)為醫(yī)藥開(kāi)支是生活中最大的支出；收入等級(jí)大于2 500元時(shí)，有57.77%的老年人認(rèn)為醫(yī)療保健是生活中的最大開(kāi)支。收入等級(jí)越低，有更多的老年人以醫(yī)療保健為主要開(kāi)支；即使是在不同的收入等級(jí)里，都有超過(guò)50%的老年人主要開(kāi)支是醫(yī)療保健，以及50%以上的老年人認(rèn)為生活的最大困難是醫(yī)藥開(kāi)支。

圖2 不同收入等級(jí)下老年人的比例

調(diào)查顯示，醫(yī)療保健方面的費(fèi)用成為老年人生活的主要支出，老年人認(rèn)為生活最大的困難是醫(yī)藥開(kāi)支。大多數(shù)老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療保健十分重視，在社區(qū)項(xiàng)目建設(shè)中將醫(yī)療保健項(xiàng)目置于首位；在社區(qū)建設(shè)的配套實(shí)體設(shè)施中，老年康復(fù)、護(hù)理中心的需要高于社區(qū)服務(wù)中心。醫(yī)療保健與老年人養(yǎng)老質(zhì)量息息相關(guān)，老年人在步入年邁后身體體質(zhì)下降、器質(zhì)性功能衰弱，健康問(wèn)題成為其考慮的主要問(wèn)題。在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)中，老年人希望在自身熟悉的社區(qū)，就享受到及時(shí)、便捷和持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務(wù)。老年人對(duì)醫(yī)療和保健偏向于社區(qū)醫(yī)療中心，其內(nèi)容包括基本體檢、門(mén)診和康復(fù)類(lèi)、緊急救助等基本的或者應(yīng)急的項(xiàng)目。有研究表明(薛鵬，2010)，受教育程度越高的老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有著更高的要求。自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療偏低是因?yàn)樽詣?dòng)轉(zhuǎn)院治療這項(xiàng)服務(wù)還沒(méi)有較好的開(kāi)展起來(lái)。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的模式

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由于能夠合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提供全面的健康保健服務(wù)和較低成本的醫(yī)藥及服務(wù)，使得全民能夠享受到連續(xù)、便捷、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，尤其是關(guān)于老年人生存質(zhì)量，因此在成為世界衛(wèi)生組織向世界推薦的適合老齡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式，在世界上的發(fā)達(dá)國(guó)家和部分發(fā)展中國(guó)家受到推崇。

在我國(guó)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)過(guò)程中一個(gè)重要的組成部分，它是在政府的牽頭、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，促進(jìn)社區(qū)參與，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為核心，合理開(kāi)發(fā)利用社區(qū)資源以及技術(shù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。它立足于社區(qū)居民的健康需求，以個(gè)人、家庭和社區(qū)為對(duì)象，對(duì)老年人、慢性病患者、女人、兒童和貧困居民為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，融合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，滿(mǎn)足基本衛(wèi)生服務(wù)需求，提供一種便捷、經(jīng)濟(jì)、及時(shí)、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。它能夠在一定程度上緩和我國(guó)“看病貴”“看病難”、醫(yī)患關(guān)系緊張等社會(huì)問(wèn)題。

衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)既包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，也包括護(hù)理院、診所、醫(yī)務(wù)所(室)等其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，功能定位于醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和醫(yī)療護(hù)理等多方面內(nèi)容，側(cè)重于“小病”“常見(jiàn)病”“多發(fā)病”的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于“大病”“難病”則及時(shí)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就診。目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，其中居主體地位的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處于居委會(huì)街道所轄制的范圍內(nèi)，面向服務(wù)的人口達(dá)到3—5萬(wàn)，但是對(duì)于街道難以轄制的地方，則設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為居民提供服務(wù)。

自2000年以來(lái)，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)數(shù)目不斷增加，2008年達(dá)到24 260個(gè)，2009年達(dá)到27 308個(gè)。梁萬(wàn)年、王亞?wèn)|等對(duì)中國(guó)北京、上海、天津等11個(gè)省市自治區(qū)進(jìn)行的調(diào)查和預(yù)測(cè)，顯示2002—2020年是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展最為迅速的時(shí)期。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在引導(dǎo)病患、潛在病患或者有醫(yī)療保健意識(shí)的人選擇就醫(yī)場(chǎng)所中是一個(gè)關(guān)鍵的因素。有學(xué)者認(rèn)為在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引入醫(yī)療保障能夠增加到社區(qū)就醫(yī)看病的人數(shù)。大多數(shù)研究結(jié)果表明，我國(guó)的社區(qū)老年護(hù)理工作整體較為落后，工作人員學(xué)歷偏低、人員結(jié)構(gòu)不完整，有的甚至缺乏基本的護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐便上崗。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查研究表明，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比例為1比0.3～0.6，且學(xué)歷以中專(zhuān)偏多。我國(guó)社區(qū)護(hù)理人員的這種現(xiàn)象與我國(guó)長(zhǎng)期忽視社區(qū)護(hù)理教育、缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)制度“向社區(qū)引導(dǎo)”的杠桿、基層社區(qū)衛(wèi)生沒(méi)有得到良好發(fā)展有直接的關(guān)系。

(二)社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療照護(hù)相結(jié)合的模式

目前，我國(guó)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老都出現(xiàn)這樣的問(wèn)題：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中老年人缺乏醫(yī)療護(hù)理，有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中并沒(méi)有設(shè)立醫(yī)務(wù)室，沒(méi)有與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂方便老年人看病就診合同，或者老年人的醫(yī)療費(fèi)用不予以報(bào)銷(xiāo)。在這樣的環(huán)境下，老年人的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題得不到較好地解決，使得老年人養(yǎng)老、安老的程度大打折扣。

社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是在社區(qū)養(yǎng)老模式下，建立或定址在社區(qū)當(dāng)中，服務(wù)對(duì)象主要是老年群體，為老年人健康服務(wù)，定位于醫(yī)療、康復(fù)、保健、護(hù)理，使得老年人不出社區(qū)，就能夠享受到方便、持續(xù)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的模式可以說(shuō)是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)下養(yǎng)老模式的創(chuàng)新，也可以說(shuō)是社區(qū)養(yǎng)老模式下醫(yī)療模式的催生。其主要模式分為兩種：一是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)入駐養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；一是養(yǎng)老服務(wù)入駐社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)入駐社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式還是養(yǎng)老服務(wù)入駐社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)模式，在我國(guó)都是新型的模式，目前，我國(guó)老年人的生活照料服務(wù)和老年人的醫(yī)療服務(wù)都是分開(kāi)進(jìn)行的，難以步入老齡、高齡的老年人在生活照料和醫(yī)療照顧護(hù)理的需求。因此這種“養(yǎng)”“醫(yī)”結(jié)合的模式需要進(jìn)一步的探索。

(三)在社區(qū)內(nèi)接受照顧的居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛(ài)模式

居家養(yǎng)老是政府和社會(huì)力量依托社區(qū)，為居家的老年提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神安慰等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式。這是對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的補(bǔ)充與更新，是我國(guó)發(fā)展社區(qū)服務(wù)，建立養(yǎng)老服務(wù)體系的一項(xiàng)重要的內(nèi)容。

居家養(yǎng)老模式是我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)新興的重要組成部分，它是面對(duì)社區(qū)內(nèi)的老年人進(jìn)行上門(mén)診療護(hù)理，主要的內(nèi)容包括：日常巡診、健康咨詢(xún)、健康檢查、用藥指導(dǎo)、慢性病干預(yù)及分層管理、康復(fù)教育、臨終關(guān)懷、心理精神慰藉等。其中如健康講座、用藥指導(dǎo)等在我國(guó)的一些社區(qū)已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施，據(jù)學(xué)者對(duì)部分城市社區(qū)醫(yī)療的調(diào)查研究表明，老年人對(duì)健康講座、健康檢查的需求很大，并且對(duì)社區(qū)開(kāi)展這些活動(dòng)的評(píng)價(jià)都很高。然而家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生這樣的項(xiàng)目至今還沒(méi)有有效地開(kāi)展起來(lái)。

三、社區(qū)養(yǎng)老模式下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失衡原因

(一)資金投入不足

我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是依靠政府引導(dǎo)與資助才發(fā)展起來(lái)的，政府投資是主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。從調(diào)查來(lái)看依靠政府撥款資助的社區(qū)僅占50%，也就意味著還有50%的社區(qū)發(fā)展沒(méi)有得到政府有效扶持，即社區(qū)發(fā)展在主觀上沒(méi)有受到重視，在客觀上政府引導(dǎo)資金不到位。在社區(qū)服務(wù)發(fā)展過(guò)程中需要的經(jīng)費(fèi)，我們發(fā)現(xiàn)資金籌集渠道有限，籌資力度較弱，主要依靠社區(qū)單位捐助、社區(qū)居民捐助和社區(qū)經(jīng)濟(jì)效益，其中社區(qū)單位捐助不足15%，社區(qū)經(jīng)濟(jì)效益的支持不到5%，其他資金來(lái)源不足1%。由于資金的缺乏，社區(qū)為老助老服務(wù)無(wú)力擴(kuò)大場(chǎng)所和添置更新設(shè)施而導(dǎo)致供給不足，不能更多更好地為老年人服務(wù)。

(二)政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作的開(kāi)展支持不夠

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要是政府財(cái)政撥款，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)帶來(lái)的收益和社會(huì)團(tuán)體或者企事業(yè)對(duì)其的經(jīng)費(fèi)贊助。但是政府財(cái)政撥款所占比例較低，仍不足10%，據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)各個(gè)地區(qū)的政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入不足財(cái)政撥款當(dāng)年總額的0.2%。同時(shí)，由于政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生范圍項(xiàng)目管制較嚴(yán)，許多衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)應(yīng)的健康保險(xiǎn)沒(méi)有建立起來(lái)，居民患病時(shí)便易流入大醫(yī)院，這就嚴(yán)重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)營(yíng)能力。最后，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是定位于基層醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目包括衛(wèi)生防疫、健康教育與促進(jìn)、健康普查等許多無(wú)償性質(zhì)的服務(wù)，在這方面社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的消耗不能得到政府的有效補(bǔ)償，嚴(yán)重社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作進(jìn)展。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

通過(guò)調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)在建設(shè)過(guò)程中，社區(qū)基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施內(nèi)容分布不均勻，大多數(shù)社區(qū)設(shè)施中都是基礎(chǔ)的公共設(shè)施和環(huán)衛(wèi)設(shè)施，醫(yī)療保健的設(shè)施不到50%。這與我國(guó)在醫(yī)療制度傾斜向醫(yī)院，忽視社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有很大關(guān)系。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2002年至2009年這8年間，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)目逐年增長(zhǎng)，2006年，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)目超過(guò)醫(yī)院數(shù)目3 410個(gè)，2009年達(dá)到27 309個(gè)。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)較快，在全國(guó)的覆蓋率較廣，如圖3所示。

與此同時(shí)，根據(jù)我們對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算得出，2002年至2009年間，我國(guó)醫(yī)院的床位數(shù)占全國(guó)床位數(shù)的71%左右。

圖3 我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的數(shù)目情況(單位：千)資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2009年

圖4 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院診療人次數(shù)(單位：萬(wàn)次)資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2009年

另外醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人數(shù)和病床使用反映出二者發(fā)展的相關(guān)情況，如圖4、圖5所示，醫(yī)院的診療人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率低于醫(yī)院的使用率，一般低于60%，而后者的數(shù)量則逐年緩慢增加。

綜合圖3、4、5，我們可以發(fā)現(xiàn)，從2004年到2009年這6年中，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量上增長(zhǎng)較快，甚至在2006年超過(guò)醫(yī)院的數(shù)目；但從診療人數(shù)和病床使用率上來(lái)看，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被利用程度還絕對(duì)地后于醫(yī)院。也就是說(shuō)，在社區(qū)醫(yī)療覆蓋更廣大情況，人們對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和病床使用落后于醫(yī)院。

圖5 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院病床使用率(%)資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2009年

這些數(shù)據(jù)都表明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上的不合理，機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量和設(shè)施均倒向醫(yī)院。另外，針對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)查都表明，目前在社區(qū)從事老年人衛(wèi)生護(hù)理工作的護(hù)士，學(xué)歷水平整體偏低，來(lái)源參差不齊，接受培訓(xùn)不足，高級(jí)職稱(chēng)人員也缺乏，有的研究更是指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師基本上沒(méi)有接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)。

(四)醫(yī)療保障制度不健全

健康保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展息息相關(guān)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金籌集的重要方式。我國(guó)目前還沒(méi)有健康保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，只有家庭病床和老年護(hù)理院納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而很多項(xiàng)目并沒(méi)有納入，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)則多集中在大中型醫(yī)院。

(五)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能定位不明確

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)政府牽頭實(shí)施的福利色彩濃厚的社區(qū)公益性服務(wù)，即社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是體現(xiàn)社會(huì)效益的價(jià)值觀。但是由于缺乏國(guó)家財(cái)政保障，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將以營(yíng)利為主要目的，這就與其他醫(yī)院沒(méi)有大的區(qū)別。另外，在發(fā)展針對(duì)老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，專(zhuān)業(yè)健康服務(wù)上的定位如康復(fù)、慢性病長(zhǎng)期護(hù)理、治療或者提供臨終關(guān)懷上等不夠明晰。

四、基于社區(qū)養(yǎng)老模式下我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的建議

(一)強(qiáng)化政府在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的職責(zé)

政府在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建與完善中，承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任。英國(guó)政府強(qiáng)調(diào)在社會(huì)醫(yī)療保障中的主導(dǎo)作用，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)納入政府的預(yù)算中，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源直接介入引導(dǎo)，通過(guò)高薪激勵(lì)，嚴(yán)格考評(píng)和監(jiān)控的方式對(duì)全科醫(yī)生嚴(yán)格把關(guān)。美國(guó)政府主要對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)化無(wú)法解決兼顧效率與公平時(shí)進(jìn)行一定程度的彌補(bǔ)，通過(guò)醫(yī)療救助制度對(duì)社會(huì)上的弱勢(shì)群體進(jìn)行不同的醫(yī)療救助。德國(guó)政府則通過(guò)設(shè)計(jì)機(jī)制和制定相應(yīng)的法律法規(guī)，協(xié)調(diào)各個(gè)利益群體之間的關(guān)系，推行強(qiáng)制性保險(xiǎn)，維護(hù)制度正常化運(yùn)轉(zhuǎn)。鑒于此，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)過(guò)程中，需要強(qiáng)化政府的責(zé)任，政府設(shè)計(jì)機(jī)制，頒布法律、法規(guī)；加大醫(yī)療保障的資金投入，引導(dǎo)多元參與以提供多方面，多層次的服務(wù)滿(mǎn)足公民的需求。政府明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的定位，并對(duì)其加大資助力度，適當(dāng)放松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的項(xiàng)目，使更多的項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)化老年人在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)治病、看診的手續(xù)，提高報(bào)銷(xiāo)比例，使得老年人能夠在自己熟悉的社區(qū)中就醫(yī)看病。

(二)理順為老年人醫(yī)療服務(wù)體系，明確為老年人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位

在為老年人醫(yī)療衛(wèi)生保健方面，社區(qū)為老年人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起的主要作用是預(yù)防和康復(fù)。據(jù)一項(xiàng)研究表明，80%的老年人所患疾病是不需要到大醫(yī)院就診的。老年人疾病預(yù)防和病后康復(fù)護(hù)理是社區(qū)老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)。建議建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基層，大中型專(zhuān)科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院為上層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系，實(shí)現(xiàn)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診制度和與上層大中型專(zhuān)科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制。老年人在治療疾病的階段可以到大中型專(zhuān)科醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院就診，享受大型醫(yī)院在技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)；在康復(fù)階段，則轉(zhuǎn)回社區(qū)接受照料、護(hù)理，或者居家接受上門(mén)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)出社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的便利性、持續(xù)性和及時(shí)性。

為了促進(jìn)為老社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，可以考慮大力培育全科醫(yī)生隊(duì)伍，使之成為社區(qū)為老醫(yī)療服務(wù)的主要團(tuán)隊(duì)；其次，鼓勵(lì)非營(yíng)利的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，開(kāi)設(shè)各種診所、護(hù)理院、康復(fù)院等等，使得老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求有了多方面的滿(mǎn)足。最后，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立老年人的健康檔案，對(duì)老年人疾病進(jìn)行跟蹤、護(hù)理，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能解決的難病、大病、疾病時(shí)，為大型醫(yī)院提供健康病例，提高治愈幾率。

(三)引入多元化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給主體

相比于英國(guó)高福利國(guó)家，我國(guó)目前還只是基本保障型國(guó)家，照搬英國(guó)的人人享有免費(fèi)社區(qū)服務(wù)，由國(guó)家完全購(gòu)買(mǎi)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)仍不現(xiàn)實(shí)，即使是在西歐發(fā)達(dá)國(guó)家也沒(méi)有效仿這一模式。雖然各國(guó)占有主體性地位的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)有所不同，但是都存在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化的情況。我們可以考慮在發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引入多種社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既盤(pán)活整個(gè)基層醫(yī)療保障的競(jìng)爭(zhēng)氛圍，又可以豐富我國(guó)基層醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容。

(四)發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施

1.鼓勵(lì)、引導(dǎo)和整合社區(qū)內(nèi)的診所、醫(yī)院、康復(fù)院等，通過(guò)改善其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，增加病床，翻新或者擴(kuò)建就醫(yī)場(chǎng)所，使之吸引更多的老年人前來(lái)就診，也能容納更多有醫(yī)療需求的老年人。對(duì)于這些資源的再利用，政府可以給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，如給予裝修費(fèi)用，對(duì)場(chǎng)地“稅費(fèi)”給予優(yōu)惠，對(duì)日常用電、用水給予補(bǔ)助等等。

2.將社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)，二者歸屬于不同的部門(mén)，但是通過(guò)建立共同的合作關(guān)系，又同時(shí)各司其職，以增加對(duì)老年人服務(wù)的效益。將托老所附設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，交由中心負(fù)責(zé)管理；敬老院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)口掛鉤，前者派工作人員到后者辦理集體掛號(hào)和配藥，后者派出醫(yī)生到前者家中看病，為老年人體檢和開(kāi)展心理護(hù)理。

3.開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)”相結(jié)合模式。面對(duì)老年人多層次、多方位、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，積極探索相應(yīng)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行供給，使得年齡不同、健康狀況不同、經(jīng)濟(jì)收入不同的老年人得到相應(yīng)的滿(mǎn)足?！搬t(yī)養(yǎng)”相結(jié)合的模式中，老年人不僅可以享受到生活上的護(hù)理，又能享受到專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。它又分為兩種模式，即在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的模式和在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中引入醫(yī)療保健服務(wù)，在兼具兩種“醫(yī)”“養(yǎng)”功能的實(shí)體設(shè)施里，老年人就可以在自己原本就很熟悉的社區(qū)中進(jìn)行生活，同時(shí)醫(yī)療方面又可以得到保障。這種模式的優(yōu)點(diǎn)：一方面，子女與父母相聚較近，便于子女看望年邁父母，也便于父母返回家中居??；另一方面，老年人住在“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合模式的機(jī)構(gòu)里能夠得到長(zhǎng)期、持續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)，看病、養(yǎng)病、治病、康復(fù)、護(hù)理的機(jī)會(huì)大大增加。

(五)將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中

目前，我國(guó)看病貴、看病難的呼聲仍然高漲不減，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均也備受人們的矚目。大多數(shù)國(guó)家通過(guò)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)避免醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配不均勻的問(wèn)題。這些國(guó)家通過(guò)購(gòu)買(mǎi)或者監(jiān)督管理的方式強(qiáng)制居民參與到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中。目前，我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系沒(méi)有完好地建立起來(lái)：首先，我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種中沒(méi)有包括基礎(chǔ)的健康保險(xiǎn)，這對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，而對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)講，又由于面臨老年人身體狀況較差的風(fēng)險(xiǎn)，而將老年人這一群體不列為重要考慮對(duì)象；其次，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)則多集中在大中型醫(yī)院，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)僅限在老年護(hù)理員和家庭病床兩個(gè)項(xiàng)目上，而住院、常見(jiàn)病診斷、日常保健等項(xiàng)目沒(méi)有納入醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)體系中，并且老年人的報(bào)銷(xiāo)比例不高，手續(xù)麻煩，使得老年人不愿意留在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中就診。為此，我們建議將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保障制度之中，并提高老年人看病就診的報(bào)銷(xiāo)比例，減少報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中繁冗復(fù)雜的手續(xù)。

(六)建立全科醫(yī)生系統(tǒng)，提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平和道德水平

作為老年群體醫(yī)療保健的直接供給者和最近的接觸者，醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)水平和道德水平的高低決定老年人的健康保健需求是否能夠得到滿(mǎn)足。目前，在我國(guó)社區(qū)的護(hù)理人員中，護(hù)理水平不一，從業(yè)人員復(fù)雜。有非專(zhuān)業(yè)人員如失業(yè)人員、幼兒教師等，也有沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)正規(guī)訓(xùn)練的護(hù)工、護(hù)理員。因此，為了提高老年衛(wèi)生服務(wù)水平，首先要對(duì)從業(yè)人員的資格進(jìn)行把關(guān)。對(duì)于資格審核通過(guò)的從業(yè)人員，需要對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)；在高等學(xué)校或者大中專(zhuān)學(xué)校中開(kāi)設(shè)相關(guān)的護(hù)理學(xué)課程，如社區(qū)護(hù)理學(xué)、家庭護(hù)理學(xué)、社區(qū)康復(fù)學(xué)等等，并建設(shè)提高醫(yī)護(hù)人員尊老、重老、護(hù)老、養(yǎng)老的道德和意識(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的為老年人提供心理?yè)嵛窟M(jìn)行技能培訓(xùn)；在學(xué)校中組建社區(qū)為老工作的志愿者小隊(duì)，普及基礎(chǔ)的護(hù)理學(xué)知識(shí)的同時(shí)發(fā)揚(yáng)“尊老、愛(ài)老”精神，弘揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)的孝文化。另外，邀請(qǐng)大中型醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)生到社區(qū)中開(kāi)展講座，普及健康保健護(hù)理知識(shí)，為老年人及其家人提供專(zhuān)門(mén)的自助和助他的護(hù)理培訓(xùn)。

(七)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流及聯(lián)系

加快建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)“首診”制和“雙診”制。老年人是一個(gè)慢性病的主要患病群體，許多疾病并不需要到綜合性大醫(yī)院或者專(zhuān)科性醫(yī)院就診，老年人的醫(yī)療工作主要集中在日常預(yù)防和治愈康復(fù)兩個(gè)階段，以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)成為最好的載體，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)中為居民身體健康“把關(guān)”的作用，當(dāng)遇到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生無(wú)法解決的重病、難病時(shí)，將其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，在病人出院后，轉(zhuǎn)回到社區(qū)中繼續(xù)接受治療和護(hù)理。這種制度強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的可及性和普遍性，同時(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。

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(責(zé)任編校：朱德東)

Analysis of the Construction of Urban Community Medicare and Health Service System for the Old People of China

CHEN Yuan-gang, TANG Chun-hua, CHEN Fang, LUO Xiao-cha

(SchoolofEconomicsandTrade,ChongqingUniversityofTechnology,Chongqing400054,China)

With the age growing, the health of the old people languishes, their organ functions deteriorate, their self-care ability declines, and their demand for disease prevention, nursing and rehabilitation is more and more urgent. How to consolidate medicare, health and nursing work under the background of community-care-for-the-aged is an issue needing to be thought. The basic direction for community-care-for-the-aged of China is to provide medical service for the aged by sufficiently applying community health, medicare and nursing service resources to letting the aged enjoy convenient, timely and sustainable medical and health service without going out of the community under the background of community-care-for-the-aged.

community-care-for-the-aged; old people demand; medicare and health service

12.3969/j.issn.1672- 0598.2013.03.015

2012-12-17

陳元?jiǎng)?1968—)，男；重慶理工大學(xué)，教授，碩士生導(dǎo)師，勞動(dòng)與社會(huì)保障系主任，重慶市人文社科重點(diǎn)研究基地“勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)與人力資源研究中心”研究員，主要從事勞動(dòng)與社會(huì)保障、社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論與實(shí)踐研究。

D669.2

A

1672- 0598(2013)03- 0098- 08