鼻咽癌放療患者自我管理能力的影響因素調(diào)查研究

高 茜 胡建萍

高茜:女，本科，護師，副護士長

自我管理教育項目是國內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式之一［1］，指在專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支持下開展自我保?。?］。通過自我管理行為活動，可明顯改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疾病對患者生活方式各方面的影響，使患者達到最佳健康狀況，同時也可以節(jié)省護理人力資源。腫瘤是一種慢性?。?］，其中鼻咽癌以放射治療為主，治療周期長，治療經(jīng)費較高，放療相關(guān)副反應(yīng)多，需要患者配合治療進行自我管理，為研究目前患者自我管理水平及其相關(guān)影響因素，我科對282例鼻咽癌放療患者進行了調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象采取便利抽樣的方法，選取自2012年1～12月在我院經(jīng)病理診斷為原發(fā)性鼻咽癌，行放療治療的患者。納入標(biāo)準:(1)病理診斷為原發(fā)性鼻咽癌者。(2)行放射治療者。(3)患者和家屬愿意接受調(diào)查，并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準:(1)有精神病既往史。(2)神志、語言表達不清、不合作者。(3)合并其他系統(tǒng)嚴重疾病或嚴重軀體功能損害者。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計，包括研究對象的年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、費用支付方式、病史、住院時間、主要診斷、病理分期、放療劑量、部位等。上述調(diào)查表的人口學(xué)特征資料，由患者本人填寫。醫(yī)療病歷資料，如主要診斷、病理分期、放療劑量、部位等，由研究者查閱病歷后填寫。

采用中文版癌癥自我管理效能感量表［4］，該標(biāo)準化測量問卷主要由等距評分量表和視圖模擬量表構(gòu)成。評價內(nèi)容和評價指標(biāo)主要包括:自我管理行為、自我效能(個體對自己執(zhí)行某一特定活動并達到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心)、健康結(jié)局，該量表共3大部分，28個條目，采用Likert 5級評分法，得分范圍為28～140分，將原始分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準分。標(biāo)準化得分=各分量表或因子平均分值÷各條目滿分數(shù)×100。分數(shù)越高表明個體的自我效能感越高?？偭勘鞢ronbach'sα系數(shù)為0.961，分量表的Cronbach'sα系數(shù)在0.894～0.977之間。主成分分析提取3個公因子，與原作者命名維度相一致，量表3個緯度分別為正性態(tài)度、緩解壓力和自我決策，累計方差貢獻率66.65%。

1.2.2 資料收集方法經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在病房指導(dǎo)鼻咽癌放療患者填寫量表，如有不識字或書寫不便者，則由研究者將評定條目逐條讀給患者聽，然后由患者回答，研究者代為填寫。問卷完成后當(dāng)場收回。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較計量資料采用t檢驗或F檢驗，并進行各調(diào)查因素的多元線性回歸分析。引入變量的檢驗水準α=0.05，剔除變量的檢驗水準α=0.10。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況發(fā)放問卷282張，收回有效問卷282張，問卷有效率為100%。282例中男211例，女71例。年齡23～79歲，平均(42.9±8.3)歲。所在地、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟水平、醫(yī)療費用承擔(dān)方式及家庭支持情況見表1。

2.2 自我管理能力的單因素分析(表1)

表1 282例患者自我管理能力標(biāo)準化得分(±s)

表1 282例患者自我管理能力標(biāo)準化得分(±s)

注:1)為t值，2)為t′值，3)為F值

項目 例數(shù) 得分 統(tǒng)計量 P值 項目 例數(shù) 得分 統(tǒng)計量 P值性別 文化程度男211 86.4±7.8 2.15521)0.0320 小學(xué)及以下 81 54.8±9.1 178.58033)＜0.001女71 88.8±9.0 初中64 65.3±9.1年齡(歲) 高中39 80.0±9.2＜65 189 85.6±9.7 8.66251) ＜0.001 大、中專75 87.1±8.8≥65 93 75.5±8.1 大學(xué)本科及以上23 94.3±8.6所在地 經(jīng)濟水平(萬元/年)城市 91 90.1±6.9 35.77552) ＜0.05 ＜2 76 68.4±8.1 124.23323)＜0.001農(nóng)村191 56.3±8.4 2～5 125 76.1±6.3婚姻狀況6～8 50 87.3±7.1已婚 207 83.2±7.3 1.34253)0.2609 ＞8 31 90.7±2.4未婚 42 85.1±6.9醫(yī)療費用承擔(dān)方式離異 29 84.6±8.7 職工醫(yī)療保險 85 83.5±8.9 2.39283)0.093喪偶 4 87.7±9.0 居民醫(yī)療保險91 86.1±7.4家庭支持度 農(nóng)村合作醫(yī)保106 84.3±8.1高174 88.9±8.1 0.47351)0.3181低108 89.4±9.4

2.3 自我管理能力的多因素分析對單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，進行重新編碼為啞變量，以各種因素為自變量，自我管理能力為因變量，進行多元線性回歸分析，引入變量的檢驗水準α=0.05，剔除變量的檢驗水準α=0.10，篩選變量的方法采用逐步回歸法。結(jié)果顯示，按影響大小排序，進入回歸方程的變量有文化程度、所在地、年齡和經(jīng)濟水平。見表2。

表2 自我管理水平影響因素多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 自我管理模式構(gòu)建應(yīng)強調(diào)以患者為中心本研究顯示，患者的家庭支持度與自我管理水平無明顯相關(guān)性，此結(jié)果與國內(nèi)外同類研究結(jié)果有差異［5－7］，排除調(diào)查誤差，可能與鼻咽癌發(fā)病年齡較早，患者多為中青年男性，其長期承擔(dān)的社會責(zé)任和在家庭中扮演的主導(dǎo)角色致使其獨立性、自理能力、學(xué)習(xí)能力、理解能力等各方面素質(zhì)高于腫瘤患者平均水平有關(guān)。鼻咽癌與其他腫瘤相比5年生存期長，治療效果好、疾病早期和治療過程對患者軀體的打擊相對較輕，因而患者在疾病治療過程中表現(xiàn)得更為積極主動，對于相關(guān)疾病知識和信息的需求比較迫切。我國傳統(tǒng)腫瘤患者健康教育側(cè)重家屬教育，缺乏與患者直接溝通的教育模式，使患者在自我管理中長期處于從屬、服從、被指導(dǎo)和照顧的地位。研究結(jié)果提示，要提高鼻咽癌患者自我管理水平，尤其是面對中青年、有一定學(xué)習(xí)能力和應(yīng)對技能的患者，應(yīng)把患者本人作為健康教育和實施其他護理干預(yù)的主體，充分發(fā)揮其主觀能動性，提高其知信行水平，著眼于患者自主、積極參與、授權(quán)［8］和合作性管理，探索建立以患者為中心的自我管理模式。

3.2 患者的認知能力是自我管理水平的決定因素本研究中對患者自我管理水平影響最大的因素中，文化程度、年齡、所在地等均與患者的認知能力密切相關(guān)。認知能力的高低受患者的生理因素、心理因素和社會因素的影響，不同認知水平的患者對疾病的認識、對治療的理解、對健康教育的依從性、對生活質(zhì)量的需求都有很大的不同，護理人員在以提高患者自我管理水平為目的進行護理干預(yù)時因考慮到患者認知水平的不同，把個體化教育和團體化活動相結(jié)合。

3.2.1 個體化教育根據(jù)患者認知能力的差距，制定不同的自我管理培養(yǎng)計劃，對于文化程度較高的城市中青年患者，制定教育學(xué)習(xí)計劃，讓患者參與到計劃制定中，提高患者的參與度，可通過發(fā)放鼻咽癌放療宣傳冊，進行小講課、觀看張口運動光盤等讓患者對疾病知識和治療配合先有一定程度的了解，再與患者一同制定自己的疾病管理計劃，并讓患者參與質(zhì)量監(jiān)控;對于文化程度比較低的農(nóng)村老年患者，則先制定實際的操作計劃，讓患者首先明確自我管理包括哪些行為，如何執(zhí)行，每天自己的健康管理具體是哪些內(nèi)容，若患者在執(zhí)行過程中出現(xiàn)疑問再介入解答和進行機會教育，以避免認知能力低的患者缺乏自主性和依從性而造成自我管理模式導(dǎo)入失敗。

3.2.2 團體化活動腫瘤作為一種尚未被醫(yī)學(xué)界攻克的長期慢性疾病，患者在患病過程中常常會出現(xiàn)孤獨、恐懼、抑郁等情緒，而病友之間的相互交流和理解發(fā)揮的作用是醫(yī)護人員和患者家屬所不能替代的。對于不同認知程度的患者在根據(jù)具體情況個體化對待的同時應(yīng)加強病友間的聯(lián)系，可以在病房成立活動小組，讓不同文化程度、年齡、性別、所在地的患者結(jié)對子，分別組織講課、討論、成員示范、現(xiàn)身說法等活動，為患者提供一個相互交流、相互促進、相互學(xué)習(xí)的平臺，讓患者在交流中發(fā)現(xiàn)自身問題，積極思考，相互分享，相互鼓勵，獲得感悟。在團體中樹立榜樣，讓患者在活動中通過與他人交流和對他人的觀察學(xué)習(xí)形成良好的自我管理行為和意識。

3.3 低收入限制自我管理水平提高本研究中，患者的自我管理水平與經(jīng)濟水平呈中度正相關(guān)。鼻咽癌好發(fā)于中青年男性人群，多為家庭主要經(jīng)濟支柱，疾病在一定程度上剝奪了患者的勞動力，且需要花費大量治療費用，低收入家庭常常為籌借醫(yī)療費用而疲于奔走，部分患者到治療后期甚至不能支付基本生活開支，這在很大程度上限制了患者自我管理水平的提高。要解決這一問題，一方面依賴社會福利、醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，逐步建立多層次社會服務(wù)體系，以緩解低收入人群就醫(yī)壓力;另一方面，醫(yī)護工作者對患者進行心理指導(dǎo)，幫助其緩解因疾病而產(chǎn)生的對家庭的負疚感和罪惡感，使其認識到把精力投入疾病應(yīng)對和管理中才是對家庭負責(zé)任的表現(xiàn)。

腫瘤患者通過對疾病進行自我管理，能夠減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［9］，鼻咽癌放療患者的自我管理水平受多種因素影響，護理工作者掌握相關(guān)影響因素有助于在指導(dǎo)患者構(gòu)建自我管理模式的過程中發(fā)揮更大的作用。

［1］劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進展［J］.中華護理雜志，2006，41(4):354－356.

［2］McCorkle R，Erocolano E，lazenby M，et al.Self－management:Enabling and empowering patients living with cancer as a chronic illness［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(1):50－62.

［3］Barlow J，Wright C，Sheasby J，et al.Self－management approaches for people with chronic conditions:a review［J］.Patient Educ Couns，2002，48(2):177－187.

［4］錢會娟，袁長蓉.中文版癌癥自我管理效能感量表的信效度測評［J］.中華護理雜志，2011，46(1):87－89.

［5］Howsepian BA，Merluzzi TV.Religiousbelief，Social Support，Self－efficacy and adjustment to cancer［J］.Psychooncol，2009，18(10):1069－1079.

［6］楊艷杰，邱曉惠，彭濤.癌癥患者社會支持水平和生存質(zhì)量的相關(guān)性［J］.中國公共衛(wèi)生，2005，21(5):550－551.

［7］張利.直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者早期自我護理能力及影響因素的研究［D］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2007.

［8］孫俐，李文濤，安力彬，等.授權(quán)在社區(qū)慢性病健康促進中的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示［J］.中華護理雜志，2011，46(2):202－204.

［9］Given CW，Given BA，Sikorskii A，et al.Deconstruction of nurse－delivered patient self－management interventions for symptom management:factors related to delivery enactment and response［J］.Ann Behav Med，2010，40(1):99－113.