1946例口腔頜面外科醫(yī)?；颊咦≡翰“纲|(zhì)量分析

王春輝 沈曙銘

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)系統(tǒng)的原始記錄，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價(jià)值[1]，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)部門審理賠付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)[2]。因此病歷書寫質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)患保三方切身利益。本文通過對(duì)北京大學(xué)口腔醫(yī)院2009年至2011年3年來的1946 例口腔專科醫(yī)保住院病案進(jìn)行檢查，從醫(yī)療保險(xiǎn)角度對(duì)病歷書寫中存在的問題進(jìn)行分析探討，以期為醫(yī)保規(guī)范管理提供思路和參考。

1 資料與方法

提取口腔?？漆t(yī)院2009年至2011年住院醫(yī)保病案1946份，經(jīng)醫(yī)保質(zhì)量檢查人員檢查，有705份病案存在質(zhì)量缺陷。按照醫(yī)保規(guī)范要求對(duì)缺陷內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所得數(shù)據(jù)經(jīng)列表、歸類,采用EXCEL表歸納整理所獲數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保病案缺陷發(fā)生率

經(jīng)對(duì)2009-2011年3年間1946份醫(yī)保住院病案檢查顯示，醫(yī)保病案總體缺陷發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，分別下降7.23和7.85個(gè)百分點(diǎn)（表1）。

表1 2009年－2011年住院醫(yī)保病案缺陷數(shù)及缺陷率

2.2 醫(yī)保住院病案重點(diǎn)檢查情況

按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的醫(yī)保管理要求，重點(diǎn)檢查自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書告知簽字、費(fèi)用執(zhí)行、檢查報(bào)告單回歸等內(nèi)容。檢查結(jié)果顯示：2009-2011年間自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書簽訂缺陷率15.47%，醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行缺陷率17.68%，檢查報(bào)告單歸檔缺陷率14.49%（表2）。

表2 我院醫(yī)保住院病案檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

2.3 醫(yī)保住院病案缺陷分布(表3)

檢查顯示：缺陷病案分布在病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室、復(fù)蘇室、放射科、檢驗(yàn)科、病理科等臨床專業(yè)科室。外科病區(qū)由于手術(shù)病情復(fù)雜多變，記錄項(xiàng)目較多，因而出現(xiàn)缺陷較多。

表3 我院各臨床專業(yè)科室醫(yī)保住院病案缺陷分布

2.4 其他違反醫(yī)保政策的缺陷及原因

除重點(diǎn)檢查以上項(xiàng)目外,同時(shí)對(duì)涉及醫(yī)保政策的問題實(shí)施檢查：如①外傷病史記錄不清，醫(yī)保規(guī)定酗酒、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、自殺自殘等不予報(bào)銷；②手術(shù)記錄不詳細(xì)，與收費(fèi)不符；③醫(yī)囑、檢查、操作、病程等記錄不全；④出院診斷不規(guī)范；⑤自費(fèi)手術(shù)用材料納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；⑥非適應(yīng)癥用藥等。

3 討論

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及政策規(guī)定是減少醫(yī)保病案缺陷率的前提和保障

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方行為并具有法律約束力的文本，是促進(jìn)全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益的一種方式，也是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為的一種手段。協(xié)議條款明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心雙方權(quán)利與義務(wù)，著重強(qiáng)調(diào)就醫(yī)管理、藥品管理、信息管理、診療項(xiàng)目、費(fèi)用指標(biāo)、費(fèi)用給付、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理等多方面內(nèi)容。按照以上管理要求，醫(yī)保住院病案重點(diǎn)對(duì)告知簽字、費(fèi)用執(zhí)行、規(guī)范用藥、醫(yī)囑、病程及手術(shù)的規(guī)范記錄、報(bào)告單回歸等內(nèi)容實(shí)施檢查。表1顯示，共查出705份病案存在缺陷，3年間缺陷平均發(fā)生率為36.23%。醫(yī)保規(guī)定出院醫(yī)保患者住院費(fèi)用3日內(nèi)上傳至醫(yī)保中心，系統(tǒng)上傳后醫(yī)院不能自行更改任何費(fèi)用等信息，因此病案檢查人員需在短時(shí)間內(nèi)檢查并逐一修改出現(xiàn)的不規(guī)范問題，且往往涉及多個(gè)科室部門，極大耗費(fèi)雙方時(shí)間及人力，也易造成疏漏。因此要求醫(yī)務(wù)人員日常病歷書寫按照規(guī)范要求，避免重復(fù)工作，減少醫(yī)?；颊咦≡翰“溉毕莅l(fā)生率。

3.2 質(zhì)量監(jiān)管在醫(yī)保管理中起著至關(guān)重要的作用。

為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的利益，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保實(shí)施定期審核，病案是檢查審核的重點(diǎn)內(nèi)容[3]，是醫(yī)保報(bào)銷的憑證[4]。統(tǒng)計(jì)顯示：通過對(duì)醫(yī)保住院病案質(zhì)量自查、醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)改造以及各部門配合，醫(yī)保病案總體缺陷率得到有效控制。2009年缺陷發(fā)生率為44.04%，2010年缺陷發(fā)生率為36.81%，2011年缺陷發(fā)生率為28.96%，2009年-2011年3年間醫(yī)保住院病案總體缺陷發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，分別下降7.23和7.85個(gè)百分點(diǎn)。病案存在的質(zhì)量問題大致可以歸為2類, 即由于醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低導(dǎo)致的缺陷和因醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量未予足夠重視所引發(fā)的缺陷[5]。從檢查來看，整體病案質(zhì)量較高，缺陷的病案絕大多數(shù)是由于粗心大意，不認(rèn)真引起的，是完全可以避免的，如簽字問題，檢查報(bào)告單歸檔問題等。同時(shí)在長(zhǎng)期檢查中發(fā)現(xiàn)，一旦放松監(jiān)管缺陷發(fā)生率就會(huì)上升。醫(yī)保病案質(zhì)量管理是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)管理過程, 提高醫(yī)保病案質(zhì)量的關(guān)鍵在于提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí), 通過宏觀控制與提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì), 促使其主動(dòng)關(guān)心醫(yī)保病案質(zhì)量, 并與其自身利益緊密地結(jié)合在一起, 變被動(dòng)為主動(dòng), 使提高醫(yī)保病案質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。

3.3 深入開展政策宣傳培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)

病案作為患者在住院期間接受檢查、治療、護(hù)理等過程的所有醫(yī)療文件資料,完整地反映了參保人病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況。醫(yī)保病案是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付醫(yī)療費(fèi)用的主要依據(jù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要核查醫(yī)院的收費(fèi)清單,同時(shí)與病案中的醫(yī)囑、病程記錄、檢查報(bào)告等印證,如果病歷記載有缺陷、不完整,將拒付醫(yī)療費(fèi)。表2顯示，醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書簽訂缺陷率為15.47%，醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行缺陷率17.68%，檢查報(bào)告單歸檔缺陷率6.32%，大多是反復(fù)強(qiáng)調(diào)的問題執(zhí)行不到位。分析原因主要是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保病案質(zhì)量未予足夠重視，缺乏工作責(zé)任心。病案的不完善往往為醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下隱患，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生。通過加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳培訓(xùn)教育和相關(guān)法律法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí), 使醫(yī)務(wù)人員熟悉、掌握政策, 形成良好的質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)，在診療過程中正確運(yùn)用政策。特別是新員工、學(xué)生、研究生以及進(jìn)修生在開始臨床工作前, 對(duì)其先行培訓(xùn), 強(qiáng)化病案書寫的重要性認(rèn)識(shí), 加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)督, 更好地為醫(yī)保患者提供基本醫(yī)療服務(wù)。

3.4 全員參與是醫(yī)保患者住院病案質(zhì)量改進(jìn)成功的保證

表3顯示：缺陷病案多分布在病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室、復(fù)蘇室、放射科、檢驗(yàn)科、病理科等臨床專業(yè)科室。外科病區(qū)由于手術(shù)病情復(fù)雜多變，記錄項(xiàng)目多，因而出現(xiàn)缺陷較多。對(duì)各類人員病案書寫質(zhì)量的分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)修生、研究生承擔(dān)了大量的臨床工作，他們是完成病案的主群體，而這一群體由于其來源不同，臨床熟練程度不同，臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能差別較大，三基水平參差不齊，人員更動(dòng)頻繁，嚴(yán)重影響了病案質(zhì)量。高質(zhì)量的病案離不開上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，只有上級(jí)醫(yī)師真正把好病案書寫質(zhì)量關(guān)，不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量，才能真正體現(xiàn)專科的水平。醫(yī)保病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作過程,不是哪一個(gè)部門專有職責(zé), 而是一個(gè)全員參與的質(zhì)量改進(jìn)與提高的過程。除臨床專業(yè)科室外，醫(yī)技科室、輔助科室、職能部門等也是病案質(zhì)量的必需保障，應(yīng)加強(qiáng)科室與科室之間，科室與患者之間的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋、改正問題，杜絕隱患，提高醫(yī)保病案質(zhì)量。

4 小結(jié)

為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的利益，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，病案是其中檢查的重點(diǎn)內(nèi)容，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。因此，提高醫(yī)保患者住院病案書寫質(zhì)量，方能更好地適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

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[2]張小磊.從醫(yī)療保險(xiǎn)的需要談病案質(zhì)量控制的重點(diǎn)與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2009,10(5):14-16.

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