臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計、實現(xiàn)與優(yōu)化

王晟

福建省立醫(yī)院 信息管理中心，福建 福州 350001

0 前言

臨床路徑是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識，依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定，制定一套標準化治療模式，達到有效利用醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的[1]。

臨床路徑作為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、實時控制醫(yī)療質(zhì)量和效率的管理工具，在我國醫(yī)院管理領(lǐng)域得到逐步應(yīng)用。自2009年起，衛(wèi)生部相繼發(fā)布了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，在全國初步選定了14個省市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，并確定了各試點醫(yī)院開展的試點專業(yè)[2]。

1 我院臨床路徑系統(tǒng)的設(shè)計

1.1 總體設(shè)計思路

我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）住院醫(yī)生工作站從2005年上線，至今已使用7年，包括醫(yī)囑錄入、抗菌藥物管理、電子申請單、傳染病上報等功能，集成了合理用藥、臨床信息系統(tǒng)（RIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）、病理系統(tǒng)等，已成為臨床醫(yī)生日常工作不可缺少的系統(tǒng)平臺。臨床路徑系統(tǒng)的核心即是標準化、規(guī)范化的醫(yī)囑，其與醫(yī)生工作站無縫集成將極大縮短臨床路徑建設(shè)周期,為醫(yī)生的日常工作提供最大程度的便利。

1.2 系統(tǒng)架構(gòu)

臨床路徑的定義、納入、執(zhí)行和效果評估分析等各項功能的實現(xiàn)和HIS醫(yī)生工作站緊密聯(lián)系，其模塊耦合與電子醫(yī)囑、申請單、電子病歷（MER）等模塊相似，臨床路徑功能的全部實現(xiàn)需依托HIS的住院醫(yī)生工作站的主程序支持，其系統(tǒng)模塊間的架構(gòu)，見圖1。

基于醫(yī)生工作站的臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計保證了數(shù)據(jù)流的完整性及功能一體化的強大優(yōu)勢。臨床路徑系統(tǒng)通過與住院醫(yī)生工作站和電子醫(yī)囑模塊的接口實現(xiàn)，僅需一次性身份驗證及登錄，在系統(tǒng)集成環(huán)境中完成路徑納入/退出、執(zhí)行、跟蹤以及效果評估等各項路徑所需診療行為，并及時將數(shù)據(jù)和執(zhí)行結(jié)果傳回醫(yī)囑系統(tǒng)，從而保證了在不打亂原有HIS工作模式的情況下，同步支持納入路徑的工作業(yè)務(wù)流程[3]。

圖1 臨床路徑系統(tǒng)架構(gòu)

臨床路徑系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)和先進的Web瀏覽器技術(shù)實現(xiàn)路徑定義、納入及執(zhí)行等各項臨床路徑功能。

1.3 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流分析

臨床路徑系統(tǒng)與HIS的數(shù)據(jù)交互是密不可分的。以患者主診斷ICD10編碼作為進入路徑的標準。在HIS中確認入院診斷后，系統(tǒng)將自動進入路徑驗證服務(wù)中心，同時，患者標識信息被帶入驗證服務(wù)中心。在驗證中心，以患者入院主診斷的ICD10編碼為依據(jù)，判斷該病種是否納入臨床路徑管理，同時也對患者是否已經(jīng)納入臨床路徑管理進行驗證判斷，對于符合納入路徑條件的病種且該患者未納入該路徑進行驗證通過后，患者進入臨床路徑管理狀態(tài)。在HIS中，患者狀態(tài)管理將顯示該患者已經(jīng)納入臨床路徑中。如果患者在納入路徑后，由于出現(xiàn)某些特殊情況，如并發(fā)癥等而退出路徑，該患者退出路徑的標識狀態(tài)也將被送回HIS患者狀態(tài)管理中。醫(yī)師選擇臨床路徑治療方案包括：患者用藥信息、檢查檢驗信息等，這些數(shù)據(jù)傳遞給HIS醫(yī)囑管理系統(tǒng)，隨后進行路徑執(zhí)行工作。臨床路徑業(yè)務(wù)流程，見圖2[4]。

1.4 臨床路徑功能模塊

臨床路徑系統(tǒng)可按路徑的步驟分為路徑的定義、路徑的執(zhí)行、路徑的跟蹤及路徑的效果評估和變異分析等各項功能。

（1）路徑的定義。路徑定義模塊主要功能：① 適用病種：即定義允許進入路徑的疾病ICD10編碼；② 納入/除外規(guī)則：即具體定義適用病種允許納入路徑的具體規(guī)則或不能納入路徑的規(guī)則；③ 療程定義：即以患者住院時間為橫軸，制定完成各項檢查及治療項目的時間、流程、治療目標等[5]。

圖2 臨床路徑業(yè)務(wù)流程

（2）路徑執(zhí)行。路徑執(zhí)行主要功能：① 患者納入/除外路徑。若患者確診疾病全部符合納入規(guī)則，并在除外規(guī)則中無一符合，該患者才被納入臨床路徑系統(tǒng)。否則不能進入臨床路徑；② 患者療程的執(zhí)行。根據(jù)療程的定義，醫(yī)生可以在治療方案中選擇具體醫(yī)囑，在患者出現(xiàn)變異情況時，醫(yī)生可下達新醫(yī)囑并記錄變異原因，在完成某一階段治療后可根據(jù)需要做評估處理，根據(jù)評估情況選擇繼續(xù)執(zhí)行路徑或退出路徑；③ 路徑退出。在患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等不符合納入路徑規(guī)則的情況下，醫(yī)生可以選擇退出路徑并記錄變異原因[6]。

（3）路徑跟蹤。路徑管理人員可實時查看臨床路徑執(zhí)行情況、納入退出匯總情況、單個病例路徑執(zhí)行變異信息等。

（4）路徑監(jiān)管。臨床路徑系統(tǒng)可以自動統(tǒng)計進入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費用、入組率、完成率、退徑率、變異率等指標，并可得到相應(yīng)的多個匯總和明細報表，還可根據(jù)管理部門的需要生成各種形象、直觀的圖形（直方圖、餅圖、直條圖等）。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以導(dǎo)成Excel表格等，大大方便了科研使用。實現(xiàn)對醫(yī)療行為的及時管控，成為路徑評估、路徑改進的有力依據(jù)。同時醫(yī)院管理者可以及時查看統(tǒng)計數(shù)據(jù)，及時了解臨床指標，制定醫(yī)院工作計劃，做出合理管理決策[7-8]。

2 系統(tǒng)的優(yōu)化設(shè)計

臨床路徑系統(tǒng)從投入使用至今已有2年，根據(jù)臨床科室的反饋意見，系統(tǒng)也在不斷的優(yōu)化中?，F(xiàn)列舉部分優(yōu)化設(shè)計：

2.1 臨床名稱的設(shè)置

臨床名稱就是若干條醫(yī)囑集合的別稱，其作用有：①簡化治療計劃的設(shè)置、提高醫(yī)囑的可讀性。在制定治療計劃時，有一些醫(yī)囑有多種選擇，如膳食醫(yī)囑可以是：流質(zhì)膳食、半流質(zhì)膳食、低脂膳食等，如將這些選擇都列在醫(yī)囑中供醫(yī)生選擇，將導(dǎo)致治療計劃中醫(yī)囑項目冗長，可讀性差。在臨床名稱中設(shè)置“膳食醫(yī)囑”，它可以對應(yīng)流質(zhì)膳食、半流質(zhì)膳食、低脂膳食等，在設(shè)置治療計劃時只要引用臨床名稱“膳食醫(yī)囑”，醫(yī)生在使用時點擊“膳食醫(yī)囑”就能選擇各種膳食醫(yī)囑；② 控制藥品使用。例如設(shè)定臨床名稱“社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物”，將其與允許使用的抗菌藥物進行對應(yīng)，那么通常情況下臨床醫(yī)生就只能在限定范圍內(nèi)使用抗菌藥物了。

2.2 變異豁免功能

在新增醫(yī)囑時，該功能允許用戶定義一些無需輸入變異原因的醫(yī)囑。在臨床路徑中一般情況下，醫(yī)生只要增加路徑中未定義的醫(yī)囑，都要輸入變異原因，但在實際應(yīng)用中，一些無關(guān)痛癢的醫(yī)囑要讓醫(yī)生輸入變異原因，會使醫(yī)生很反感，如轉(zhuǎn)床醫(yī)囑、開鈣片、開維生素等。該功能由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一配置，可在一定程度上提升醫(yī)生的工作效率，減少抵觸情緒。

2.3 變異原因的批量錄入

在臨床路徑剛起步階段，治療計劃的制定必然不夠完善的，因此新增的醫(yī)囑就較多，即變異的情況比較多。最初的設(shè)計是每新增一條醫(yī)囑都需要輸入變異原因，這使臨床醫(yī)生叫苦連天，抵觸情緒很大。經(jīng)過優(yōu)化后，醫(yī)生在新增醫(yī)囑時可不再輸入變異原因，而是在進入下一療程時，系統(tǒng)自動列出所有新增醫(yī)囑，醫(yī)生可選擇相同變異原因的若干條醫(yī)囑，一次性完成變異原因的錄入。

2.4 診療包

診療包是針對某種疾病的常用醫(yī)囑。在進入某一路徑時，患者可能還患有其他疾病但不在該路徑除外條件之內(nèi)，例如白內(nèi)障病人老年人，往往還患有高血壓、糖尿病等。我們針對這類情況設(shè)計了如高血壓診療包、糖尿病診療包，醫(yī)生調(diào)用診療包可以快速生成醫(yī)囑并自動填寫變異原因，較大程度地方便了醫(yī)生。

3 應(yīng)用效果

（1）臨床路徑患者數(shù)量明顯增加。2012年我院啟用臨床路徑62種，進入臨床路徑患者共計9238人，入組率47.23%，相對2011年啟用臨床路徑32種，入徑患者2339人，入組率23.65%，有較大的提高。

（2）規(guī)范診療行為，實時質(zhì)量監(jiān)控。通過設(shè)計統(tǒng)一的臨床路徑表單、固定的醫(yī)囑流程預(yù)設(shè)及醫(yī)囑執(zhí)行情況的實時監(jiān)控，對一些不符合醫(yī)療原則的診療行為及時提醒、及時更正，從而使臨床診療行為規(guī)范性及患者醫(yī)療安全得到有效保障[9]。

（3）降低患者費用，提升醫(yī)院效益。臨床路徑的實施，除了規(guī)范診療行為外，在降低平均住院日、降低患者醫(yī)療費用及提高醫(yī)院管理效能、提升醫(yī)院效益等方面亦取得一定效果[10]。以我院老年性白內(nèi)障臨床路徑為例，進入路徑患者平均住院日從6.32 d下降到5.14 d，平均費用由9125.7元下降到8813.1元，下降了312.6元，而科室的收入不減反升，2012年科室住院的收入比2011年增長300多萬元，增幅15%左右。

我院在臨床路徑的開發(fā)與應(yīng)用方面進行了初步的探索，取得了一定的成效。臨床路徑的建設(shè)是一項長期的工作，只有得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持、臨床醫(yī)生的配合、信息中心對臨床路徑系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，才能取得更大的進展。

[1]鐘艷宇.突破臨床路徑實施瓶頸的"利器"北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床路徑電子化管理調(diào)查[J].首都醫(yī)藥,2011,(1):35-36.

[2]衛(wèi)生部下發(fā)22個專業(yè)112個病種臨床路徑[J].藥品評價,2010,(10):62-63.

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[5]宋麗,范理宏.臨床路徑智能化建設(shè)在我院的實施[J].中國醫(yī)院,2010,14(6):49-52.

[6]鄭西川,胡彬,胡燕峰.臨床路徑電子化軟件開發(fā)新方法及其應(yīng)用分析[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2010,5(8):84-86.

[7]董軍,李軍,周亞春,等.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,14(2):67-70.

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[9]王偉,秦銀河.計算機化臨床路徑設(shè)計初探[J].醫(yī)院管理,2005,(12):40-42.

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