中藥治療對類風濕性關(guān)節(jié)炎合并抑郁狀態(tài)患者生存質(zhì)量的影響

張 蓓 李然偉 吳 凡

（1.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.北京聯(lián)合大學特殊教育學院，北京 100075）指導：張其慧

筆者在臨床中應(yīng)用中藥調(diào)和氣血法治療類風濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）伴發(fā)抑郁癥64例，對抑郁程度及生存質(zhì)量改善程度進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年7月～2012年5月期間北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科、針灸病房及門診的RA患者120例，隨機分為治療組64例和對照組56例，按照本課題組統(tǒng)一制定的臨床觀察表對患者進行隨機調(diào)查，限期匯總。其中男73例，女47例；年齡42～85歲，平均年齡 （55.08±11.07）歲；病程3月～40年，平均病程4.84年。經(jīng)χ2檢驗，組間性別及年齡比較，具有可比性。SDS評分，治療組為（59.28±3.95）分，對照組為（61.16±4.74）分，經(jīng)t檢驗，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：采用1987年美國風濕病學會診斷標準診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎[1]；抑郁狀態(tài)診斷標準根據(jù)SDS量表計算評分指數(shù)符合抑郁診斷標準[2]：0.50～0.59 為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69為中度至重度抑郁，0.70及其以上為重度抑郁。（2）中醫(yī)辨證分型標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，分為寒濕痹阻、濕熱痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、痰瘀痹阻5型。

1.3 納入及排除標準 （1）納入標準：年齡18～85歲；符合類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準；符合抑郁癥診斷的輕、中度抑郁癥，未服用抗抑郁藥物，或曾服用抗抑郁藥物現(xiàn)已停藥半個月以上的患者；接受非甾類抗炎藥或（和）激素治療的患者進入實驗前劑量穩(wěn)定至少30d以上，并且在以后的治療中維持不變。接受其他病情改善藥者中斷用藥30d以上；簽署知情同意書。（2）排除標準：不符合上述疾病診斷標準和辨證分型診斷標準的患者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；孕婦或哺乳期女性；精神病患者；過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用中藥調(diào)和氣血法，方藥組成：雞血藤 30g，當歸 15g，川芎 24g，黃芪 30g，醋柴胡 12g，穿山龍 30g，白芍 18g，蘇木 15g，穿山甲 6g，羌獨活（各）30g，威靈仙 15g，茯苓 30g，桂枝 15g，甘草 12g，熟地黃20g。每日1劑，每劑2煎，各取汁150mL，混合藥液，分2次溫服。

2.2 對照組 采用西藥抗類風濕關(guān)節(jié)炎，另服氟西汀 （武漢盛寶祥科技有限公司，批號：20 070206）20mg，每日 1 次。

2組療程均為28d。

3 療效觀察

3.1 觀察項目 觀察治療前、治療2周、治療4周患者的癥狀、抑郁狀態(tài)及生存質(zhì)量的改變。在治療前后均進行SDS及SF-36量表的評價[4]。其中SF-36量表對生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）8個維度進行評價，按最后題值計算原始分數(shù)，再用標準公式計算轉(zhuǎn)換分數(shù)。各個維度記為0（最差）～100分（最好）。

3.2 療效評定標準 參照《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學》[5]制定。臨床治愈：癥狀全部消失，功能活動恢復(fù)正常，主要實驗室指標（ESR、抗“O”、RF）正常；顯效：全部癥狀消失或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動，實驗室檢查結(jié)果基本正常；好轉(zhuǎn)：主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或者喪失工作和勞動能力轉(zhuǎn)為勞動和工作能力有所恢復(fù)，實驗室檢查無明顯變化；無效：與治療前相比各方面均無進步。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，基線比較包括性別、年齡。（1）計量資料先進行正態(tài)性檢驗和方差檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)差異采用配對樣本t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗（Keuskal-Wallis法等）。（2）計數(shù)資料用χ2檢驗。（3）生存質(zhì)量分析：t檢驗，多元分析如相關(guān)分析、主成分分析、逐步回歸等。（4）抑郁程度分析：t檢驗，多元分析如相關(guān)分析、主成分分析、逐步回歸等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床癥狀改善情況 治療組總有效率略高于對照組，但經(jīng)統(tǒng)計學處理組間無顯著性差異（P>0.05）。 見表 1。

表1 治療組與對照組臨床癥狀改善情況比較 例

3.4.2 SDS評分改善情況 治療組和對照組分別行組內(nèi)配對t檢驗均有顯著性差異（P＜0.05），而組間經(jīng)獨立樣本t檢驗則無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組SDS評分比較 分

3.4.3 生存質(zhì)量改善情況 治療組組內(nèi)經(jīng)配對t檢驗顯示 PF、RP、BP、VT、RE 以及 MH 評分治療前后有顯著性差異（P<0.05），對照組則僅有 RP、BP、VT以及RE評分有顯著性差異（P<0.05）。組間比較采用獨立樣本t檢驗顯示PF、RP、BP、RE以及MH評分有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療組與對照組治療前后生存質(zhì)量比較（） 分

表3 治療組與對照組治療前后生存質(zhì)量比較（） 分

注：*與本組治療前比較，P<0.05；△與對照組治療后比較，P<0.05。

3.4.4 后續(xù)療效 隨訪6個月，治療組穩(wěn)定50例（78.12%），復(fù)發(fā) 14例（21.87%）；對照組穩(wěn)定 36例（62.96%），復(fù)發(fā) 20例（37.03%）。 經(jīng)統(tǒng)計學處理，組間復(fù)發(fā)率無顯著性差異（P＞0.05）。

4 討論

RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學痹證范疇。無論是身體的疼痛、畸變還是生活能力的減退甚至消失都是對患者心理的巨大考驗，心理疾患隨之而生。主要表現(xiàn)為興趣減退、思維遲緩、食欲減退、易激惹、悲觀絕望，甚則出現(xiàn)自殺企圖和行為等。我國關(guān)于RA患者心理疾患的調(diào)查近年來也在逐漸開展。

隨著RA患者的心理疾患日益受到重視，相應(yīng)的治療手段也逐漸被提出并應(yīng)用于臨床治療。如何在解決患者病痛的同時減輕乃至消除其心理疾患，建立生活信心，成為治療RA方案中的重要組成部分。

RA的病理特點是反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈?；疾『?，對疾病的擔憂、緊張，認知功能受損，以及關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，活動受限等，隨著病程的延長，癥狀越來越加重，工作和社會活動受到影響，生理功能受限，梳頭、洗臉、穿衣服和洗澡等日常生活都會受到影響，患者擔心最終導致殘疾，精神上的壓力越來越大，心理長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)，軀體不適的感受更加強烈，致使生活質(zhì)量越來越受到影響。RA患者中有抑郁癥狀者臨床癥狀較重，生活質(zhì)量較差，同時患者的病情、生活質(zhì)量下降又可影響患者的抑郁情緒，形成一個惡性循環(huán)。鑒于其病情的復(fù)雜性、病程的遷延性、預(yù)后的不良性、治療藥物的不良反應(yīng)及多器官、多系統(tǒng)受累的特點，治療策略宜采用綜合的方法。而中醫(yī)藥對該病的治療有多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的作用及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的整體調(diào)節(jié)，可以達到既能控制疾病發(fā)展、消除痛苦、保持良好的關(guān)節(jié)功能，又使患者保持良好的心理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示：中藥及氟西汀均能不同程度改善患者臨床癥狀及抑郁程度，兩者無顯著差異；中藥組對RA患者生存質(zhì)量改善程度較西藥組明顯，其中改善患者的PF、RP、BP、RE以及MH等5個維度的評分比較明顯。

查閱相關(guān)文獻，總結(jié)RA及郁病發(fā)病機理可得出：RA伴發(fā)抑郁為虛實夾雜之證，以稟賦不足、臟腑虧虛為內(nèi)在條件，氣機郁滯、瘀血阻絡(luò)為主要病理因素。RA發(fā)病以臟腑內(nèi)傷、氣血不足為基礎(chǔ)，王肯堂《證治準繩》中明確指出：“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也；腎虛，其本也?！痹谡摶A(chǔ)上，氣血運行不暢，瘀血留滯為痹病病理關(guān)鍵。因此，RA發(fā)病機理多為在素體虛弱基礎(chǔ)上，外邪侵襲，肝腎虧損，脈絡(luò)瘀阻，虛實夾雜。本研究總以調(diào)和氣血為法，諸藥合用，緊扣本病病因病機，扶正祛邪，標本兼治，共收補益肝腎、活血消痰、祛風除濕、通絡(luò)止痛之功。方中配伍嚴密，寓通于補，攻補兼施，故攻而不致虛，補而不致盛。

在RA患者的治療和護理中，需針對患者的抑郁、焦慮癥狀進行評估，重視心理干預(yù)和治療，給患者更多的關(guān)愛，加強對患者的社會支持，以提高RA患者的生活質(zhì)量。由于本研究中，為了增加患者的依從性，選擇的是處于病情穩(wěn)定期的病人，觀察時間僅1個月，故所得結(jié)論需延長隨訪時間，進一步觀察療效，繼續(xù)探討影響RA患者的生活質(zhì)量的相關(guān)因素，達到提高其生活質(zhì)量的目的。

[1]中華醫(yī)學會.臨床診療指南·風濕病分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3

[2]張明園.精神科評定量表手冊.長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2003：34

[3]中醫(yī)病證診斷療效標準編審委員會.中醫(yī)病證診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994：47

[4]王紅妹，李魯，沈毅.中文版SF-36量表用于杭州市區(qū)居民生命質(zhì)量研究.中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2001，35（6）：428

[5]陳貴廷.實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1991：640