護理?？粕R床能力指標體系的構建與信效度研究

周彩華，張玲芝，饒 艷，孫 麗，黃麗華

（1.浙江醫(yī)學高等專科學校，浙江杭州 310053；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

臨床能力是通過臨床實踐形成的解決患者問題的技術和能力，是培養(yǎng)合格醫(yī)護人員的重要內容之一［1］。護理臨床能力是指護理人員順利、有效地完成以患者為中心的各項活動所必須具備的、潛在的、穩(wěn)定的心理特征［2］。護生臨床能力的評價，是檢測護理教育質量的一個重要手段，是有效進行教學質量管理的基礎。目前國內大多數(shù)護理院校對學生評價存在方法單一、評價不全面的問題［3］。本研究旨在針對護理專科生臨床能力的基本內涵，構建一套適合我國國情、具有較高信度和效度的護理?？粕R床能力評價指標體系，為我國高職高專護理教學質量評價提供科學的依據(jù)和手段?，F(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 邀請4 名護理管理專家（2名護理部主任和2名護士長）、5名臨床總帶教老師、2名護理教育專家（高校教授）組成研究小組。查閱國內外高職高專護生培養(yǎng)目標、能力評價及臨床護士應具備的核心能力、整體素質要求等文獻［4-6］，設計專家咨詢問卷，確定咨詢專家，對咨詢返回的信息進行整理回饋。

1.2 質性研究法形成敏感性指標 應用質性研究方法，篩選護理專科生臨床能力評價的敏感性指標。采用立意抽樣方法，選擇省護理學會專家1名、三級甲等醫(yī)院護理部主任3 名、科護士長2名、總帶教老師3名進行深入訪談；對8名資深護士長、8名帶教老師、6 名高校護理教師進行半結構問卷調查。訪談和問卷調查內容圍繞高職高專護理人才培養(yǎng)目標及護士的工作職責，引導被訪談者描述護理?？粕R床能力評價的內容及方法。通過反復聽取錄音、閱讀記錄、整理數(shù)據(jù)，最后對數(shù)據(jù)采取再次閱讀、反思、編碼、分類和提煉主題的方法進行分析，形成敏感性指標，即Ⅰ級指標4個、Ⅱ級指標17個、Ⅲ級指標56個。研究小組經過3輪討論，依照目前護士的工作職責和指標體系的構建原則，對敏感性指標進行逐條討論、修改、增加、刪除，最終確定包含4個Ⅰ級指標、15個Ⅱ級指標、36個Ⅲ級指標的初步條目，并對護理?？粕R床能力的概念內涵進行了初步界定。

1.3 德爾菲（Delphi）法確立評價指標體系

1.3.1 選擇咨詢專家 在浙江省護理中心專家?guī)熘绣噙x出來自省內三級甲等、三級乙等、二級甲等醫(yī)院30名護理管理專家和來自全國5所本科高校及7所醫(yī)學類高職高專院校12 名護理教育專家。42名咨詢專家均為女性，平均年齡（43.03±10.18）歲，平均護齡（22.03＋11.43）年，平均教齡（17.38＋6.80）年，從事管理工作年限（12.32±8.65）年，80%以上專家具有本科及以上學歷，97%以上專家具有高級職稱。

1.3.2 專家咨詢過程 進行3 輪專家咨詢。第1輪主要是篩選、確立各級指標內涵及評價方法，根據(jù)專家意見修改；第2輪主要回饋上輪咨詢意見及修改結果，再次咨詢意見及進行修改；第3輪主要對各指標權重依據(jù)經驗進行判定，建立指標體系的基本框架。咨詢專家對各級考核指標的內涵及評價方法的重要性和可操作性，依照Likert 5級評分法分為不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分。最終刪除重要性或可操作性3分及以下，并且變異系數(shù)大于0.30的條目。

1.4 信效度研究 對本校在浙江省杭州市7家三級甲等醫(yī)院實習滿8個月的96名護生，由臨床帶教老師應用護理?？粕R床能力評價表進行考核，并對該量表進行信效度分析。96名護生臨床能力測評表回收率100%，其中有效測評表93份，有效回收率96.88%。分析護生的臨床能力水平，Ⅰ級指標每項原始分為5分，加權以后評價表總分也為5分，4.5～5.0分為優(yōu)秀，4.0～4.4分為良好，3.5～3.9 分 為 中 等，3.0～3.4 分 為 及 格，＜3.0分為不及格。采用內部一致性系數(shù)（Cronbach'sα系數(shù)）作為信度系數(shù)，考查內容的穩(wěn)定性。采用Pearson檢驗測評各條目得分與總分的相關性，分析內容效度。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計處理。計算各指標重要性及可操作性的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)，權重的均數(shù)、標準差、各級指標的協(xié)調系數(shù)W、Cronbach'sα系數(shù)及Pearson相關檢驗。

2 結 果

2.1 專家積極系數(shù)及權威系數(shù) 第l輪咨詢發(fā)放問卷42份，回收41份，有效問卷40份，回收率及有效回收率分別為97.62%和95.24%，有16名專家提出35條建議；第2輪咨詢發(fā)放問卷40份，回收40份，均為有效問卷，有2名專家提出了11條建議。第1輪咨詢，專家的判斷系數(shù)和對咨詢內容的熟悉程度值為0.930和0.730，權威系數(shù)0.83；第2輪咨詢，專家的判斷系數(shù)和對咨詢內容的熟悉程度值為0.903和0.711，權威系數(shù)為0.81。

2.2 各條目重要性和可操作性的意見集中程度

第1輪咨詢，各條目重要性和可操作性評分為4.35～4.98 分、3.80～4.83 分，變 異 系 數(shù) 為0.03～0.18和0.09～0.27；第2輪咨詢，各條目重要性和可操作性評分為4.15～4.93 分、3.75～4.78分，變異系數(shù)為0.03～0.17和0.09～0.24。

2.3 專家意見協(xié)調程度 見表1。

表1 專家意見協(xié)調程度

2.4 護理?？粕R床能力評價指標體系及信效度 對咨詢結果進行匯總、分析，對指標體系予以調整，最終形成包含4個I級指標、18個Ⅱ級指標和45個Ⅲ級指標的護理?？粕R床能力評價指標內涵及權重。本研究測得Ⅰ級指標總得分為（4.26±0.54）分，總α系數(shù)為0.804，4個Ⅰ級指標α系數(shù)分別為0.785、0.917、0.824、0.839，Ⅱ級指標與其所包含分項目的α系數(shù)均＞0.7。內容效度檢驗結果顯示各Ⅱ級指標與其所包含分項目的相關系數(shù)均＞0.6。護理專科生臨床能力評價指標內涵和權重及信效度得分情況見表2，4個I級指標得分與總分之間的相關系數(shù)及P值見表3。

表2 護理?？粕R床能力評價指標內涵和權重及信效度得分情況

表3 Ⅰ級指標得分與總分之間的相關分析

3 討 論

3.1 護理?？粕R床能力的概念和內涵 根據(jù)專家咨詢結果分析，對護理?？粕?，護理臨床能力概念是指應用護理程序對護理對象實施整體護理的能力，其內涵包括臨床護理專業(yè)能力、溝通合作能力、護理職業(yè)素質、專業(yè)發(fā)展能力?；谧o士臨床護理工作的內涵及特點，臨床護理專業(yè)能力涵蓋了評估患者能力、護理決策能力、護理干預能力、技術操作能力、理論知識學習應用能力、健康教育能力、護理文書處理能力、應用法律知識能力8個維度，全面系統(tǒng)地反映了護士的工作職責、目標及崗位特點；溝通能力、合作協(xié)調能力是護士在臨床工作中作為溝通合作能力所必需具備的能力，同時護士應具有良好的護理職業(yè)素質包括職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為習慣、身體素質、心理素質，除此之外，護理專科生臨床能力還包括了專業(yè)發(fā)展能力，使臨床能力評價中體現(xiàn)了發(fā)展性評價的意義。

3.2 護理?？粕R床能力指標體系分析

3.2.1 具有科學性和可靠性 Delphi法是利用專家的知識、經驗、智慧，通過通信或其他匿名的方式進行信息交換，逐步地取得較一致的意見，是一種預測、評價和收集意見的方法，具有匿名性、信息反饋性和統(tǒng)計推斷性等特點［7］。專家素質和數(shù)量選擇是否恰當，是建立科學、客觀、系統(tǒng)的評估指標框架的關鍵，本研究咨詢專家數(shù)量符合Delphi技術一般專家人數(shù)15～50 名的要求。專家的積極系數(shù)是指專家對研究的關心及合作程度［8］，由調查的回收率來表示，一般認為50%回收率是可以用來分析的最低比例，60%回收率是好的，70%回收率是非常好的結果，本研究的專家積極系數(shù)較高，回收率均＞95%，反映了專家對本研究的熱忱與支持。專家權威系數(shù)Cr≥0.7即認為咨詢結果可靠，且Cr越大，權威程度越大［9］，本研究兩輪咨詢專家的權威系數(shù)分別為0.83、0.81，提示具有較好的權威性，為咨詢結果的可靠性提供了保證。表1顯示，兩輪咨詢中，護理大專畢業(yè)生應具備臨床能力總體指標專家協(xié)調系數(shù)顯著性檢驗具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.01），表明全部專家對指標重要性程度的意見協(xié)調，預測結果可?。粌奢喿稍?，專家對各指標的重要性及可操作性評分的變異系數(shù)均小于0.3，說明專家意見比較一致。第2輪咨詢中，專家對I、Ⅱ級指標的結構未提出任何異議.可見專家對高職高專護士培養(yǎng)目標為基礎的指標分級思路基本認同。

3.2.2 內容選取全面合理 在建立指標體系過程中，既要有臨床護士各項工作職責，又要突出護理?？粕奶攸c。嚴格說來，能力和素質是不能等同的概念，但本研究進行專家問卷調查和深入訪談時，多位專家提出護生的護理職業(yè)素質對臨床能力的綜合評價很重要，因此，本研究將護理職業(yè)素質列入評價指標體系。有專家提出護生應掌握基本的法律法規(guī)知識，認為應用法律知識的能力指標很重要，應增加到臨床護理專業(yè)能力Ⅱ級指標中，該建議予以采納。因目前臨床采用電子化病例比較多，臨床護理知識更新快，有專家建議增加利用信息能力和自我更新知識能力指標，建議將這2項指標放在Ⅰ-4專業(yè)發(fā)展能力的Ⅱ級指標中，該建議予以采納。多位專家認為臨床科研能力和臨床教學能力對護理?？粕嬖谝欢y度，是護理本科生應具備的臨床能力，因而刪除這2項指標。另有專家建議合并Ⅱ-3 護理干預能力與Ⅱ-4技術操作能力，考慮到兩者為不同能力的體現(xiàn)，分開評價更為詳盡。在Ⅱ-16護理管理能力中，專家認為患者管理和時間管理對護士來講是必須具備的能力，因而增加Ⅲ-40管理患者活動的能力和Ⅲ-41時間管理能力2項指標。

3.2.3 具有較高的信效度 內部一致性信度主要反映的是測驗內部項目之間的信度關系，考察測驗的各項目是否測量了相同的內容或特質。護理研究中以相關系數(shù)0.7或以上作為量表可靠性較高［10］。本量表測得總α系數(shù)為0.804，4個Ⅰ級指標α系數(shù)分別為0.785、0.917、0.824、0.839，說明該量表的內部一致性信度較高。內容效度指的是測驗項目對有關內容或行為取樣的適用性，從而確定測驗是否是所欲測量行為領域的代表性取樣［11］。本研究Ⅰ、Ⅱ級指標得分與總分的相關系數(shù)均＞0.6，說明該量表具有較好的內容效度。

3.3 護理?？粕u價結果分析 93名?？谱o生抽樣測評顯示，總分（4.26±0.54）分，臨床護理專業(yè)能力、溝通合作能力、專業(yè)發(fā)展能力得分為良，護理職業(yè)素質得分為優(yōu)，護生的個人臨床能力評分大部分為良好和中等，表明被調查護生大部分臨床能力水平達到了培養(yǎng)目標；Ⅱ級指標中的身體素質、心理素質得分為優(yōu)秀，護理決策能力、理論知識學習應用能力得分為中等，其余指標得分均為良。作為專科護生，護理決策能力，包括制訂護理計劃的能力和提出護理問題的能力，是其實習過程中所需提高的重點和難點，有待教育者進一步重視。理論知識學習應用能力是護生必備能力之一，無論學校還是臨床教學，都必須從教學內容、方法等方面提高護生的應用實踐能力。

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