電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察

陳建忠

肺癌是我國(guó)較為常見的惡性腫瘤之一，其中以非小細(xì)胞肺癌最為多見。手術(shù)切除為首選治療方式，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。在胸外科領(lǐng)域，電視胸腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是除體外循環(huán)以外的又一次重大技術(shù)革新［1］。我科采用電視輔助胸腔鏡治療非小細(xì)胞肺癌取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2012年3月我科治療的74例周圍型非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，主支氣管未受侵犯，腫塊直徑低于5 cm，肺門腫大淋巴結(jié)數(shù)量為1～2個(gè)，且直徑均低于2 cm，排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中需行支氣管或肺動(dòng)脈成形術(shù)以及腫瘤分期達(dá)ⅢB期以上的晚期患者。按照手術(shù)方式不同分為觀察組(34例)和對(duì)照組(40例)，觀察組采用電視輔助胸腔鏡治療，對(duì)照組采用常規(guī)開胸手術(shù)治療。觀察組中男性24例，女性10例，平均年齡(60.4 ±11.6)歲;腫瘤部位:右上肺葉9例，右中2例，右下7例，左上10例，左下6例;TNM分期:22例患者為Ⅰ期，8例為Ⅱ期，4例為Ⅲa期;平均腫瘤直徑為(3.5 ±1.4)cm;腫瘤病理:5例低分化，28例中分化，1例高分化。對(duì)照組男性29例，女性11例，平均年齡(58.7±9.4)歲;腫瘤部位:右上肺葉8例，右中4例，右下10例，左上11例，左下7例;TNM分期:25例Ⅰ期，10例Ⅱ期，5例Ⅲa期;平均腫瘤直徑為(3.2±1.3)cm;腫瘤病理:8例低分化，30例中分化，2例高分化。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)2組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、切除肺葉、腫瘤分期、腫瘤直徑、腫瘤分化無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均采用雙腔氣管插管，單肺通氣。全麻后取健側(cè)臥位，上肢上懸固定。在腋前線7～8肋間做1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡，結(jié)合腫瘤位置在腋前線3～4肋間做2 cm切口為操作孔，置入器械胸腔內(nèi)探查。然后延長(zhǎng)操作孔至6～10 cm，并用 Karl Storz撐開器撐開肋間，結(jié)合胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。鏡下肺葉切除與開胸切除手術(shù)相同，肺葉切除后再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)縱隔淋巴結(jié)清掃［3］。一般遵循先靜脈后動(dòng)脈的腫瘤切除原則，直線切割縫合器處理殘端，利用胸腔鏡及長(zhǎng)器械進(jìn)行肺門縱膈淋巴結(jié)、脂肪組織的清掃。當(dāng)腫瘤較大取出困難時(shí)，可將腫瘤置入標(biāo)本袋中剪切取出。開胸手術(shù)取第4～5肋間的后外側(cè)切口，10～15 cm，開胸器牽開肋骨，不切除或切斷肋骨，在直視下完成肺葉切除以及淋巴結(jié)清掃。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較2組手術(shù)情況、疼痛評(píng)分 手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)。

1.3.2 觀察2組患者手術(shù)前后炎性因子水平 所有患者均在術(shù)前、術(shù)后24 h抽取靜脈血約2 ml，2%EDTA抗凝，離心30 min后分離上層血清，并在-70℃環(huán)境中保存。測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水平。CRP采用免疫比濁法，IL-6、TNF-a采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，儀器為CT-7200型全自動(dòng)分析儀，所有操作均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，療效等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況、疼痛評(píng)分及下床活動(dòng)時(shí)間的比較

經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，2種手術(shù)方式術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無(wú)顯著性差異，但觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后引流時(shí)間、疼痛評(píng)分以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示電視胸腔鏡手術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌損傷小，術(shù)后下床活動(dòng)早，見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況、疼痛評(píng)分及下床活動(dòng)時(shí)間的比較(±s)

表1 2組患者手術(shù)情況、疼痛評(píng)分及下床活動(dòng)時(shí)間的比較(±s)

項(xiàng)目 觀察組(n=34)對(duì)照組(n=40)t P/min 165.5 ±52.1 133.4 ±36.9 3.527＜0.05術(shù)中失血量/ml 137.5 ±63.8 186.4 ±59.2 -3.953＜0.05淋巴結(jié)清掃/個(gè) 14.1±1.2 13.4±1.8 0.352 ＞0.05術(shù)后引流時(shí)間/d 3.2 ±0.9 4.8 ±2.1 -3.106＜0.05疼痛評(píng)分 3.5±0.4 6.2±0.5 -4.298＜0.05下床活動(dòng)時(shí)間手術(shù)時(shí)間/d 1.8 ±0.3 3.7 ±0.4 -5.252＜0.05

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后持續(xù)漏氣2例，心血管并發(fā)癥2例(房顫1例，心梗1例)，肺部感染1例;對(duì)照組切口感染、液化3例，心血管并發(fā)癥5例(嚴(yán)重心律失常3例，心梗2例)，肺部感染3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示電視胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)更為安全。

2.3 2組患者手術(shù)前后24 h細(xì)胞炎癥因子水平的比較

2組患者術(shù)前24 h CRP、TNF-α以及IL-6水平無(wú)顯著性差異;術(shù)后24 h 2組患者上述炎癥因子水平均較術(shù)前升高，但觀察組升高幅度均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療的患者急性期炎癥反應(yīng)水平低于開胸手術(shù)治療，見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后24 h細(xì)胞炎癥因子水平的比較(±s)

表2 2組患者手術(shù)前后24 h細(xì)胞炎癥因子水平的比較(±s)

炎癥因子 觀察組(n=34)對(duì)照組(n=40)t P CRP/mg·L-1術(shù)前24 h 7.3 ±3.2 7.5 ±3.4 -0.187 ＞0.05術(shù)后24 h 48.4 ±16.9 65.8 ±19.8 -3.628＜0.05 TNF-α/UG·L-1術(shù)前24 h 17.9 ±5.4 18.8 ±6.2 -0.792 ＞0.05術(shù)后24 h 62.5 ±18.4 84.3 ±2.7 -3.310＜0.05 IL-6/UG·L-1術(shù)前24 h 39.3 ±7.2 38.6 ±6.9 0.759 ＞0.05術(shù)后24 h 53.3 ±2.9 81.5 ±3.2 -3.677＜0.05

2.4 2組患者生存率及復(fù)發(fā)情況的比較

觀察組、對(duì)照組各1例失訪，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月(26～62個(gè)月)。觀察組局部復(fù)發(fā)率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Kaplan-Meier生存曲線示2組患者總生存率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，提示電視輔助胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)療效相近，見表3。

表3 2組患者生存率及復(fù)發(fā)情況的比較(例，%)

3 討論

傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)常需20 cm左右的手術(shù)切口，達(dá)到暴露充分，撐開器對(duì)胸壁軟組織的損傷較大，甚至需要離斷肋骨，因此出血多、創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，胸壁瘢痕大。因此，患者術(shù)后疼痛劇烈，并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，越來(lái)越多的學(xué)者將電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的治療，取得了顯著效果［4-5］。胸腔鏡下輔助手術(shù)是通過(guò)胸壁上的小切口(6～8 cm)置入監(jiān)視器完成手術(shù)，胸腔鏡對(duì)于術(shù)野照明好，可多角度、放大觀察病灶及其周圍病變。簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，如肺粘連松解，肺裂分離，縱膈淋巴結(jié)清掃等，可通過(guò)鏡下完成，而對(duì)于復(fù)雜的操作，例如支氣管袖狀切除，血管分離以及血管吻合，則可選擇在直視下完成。在NCCN早期非小細(xì)胞肺癌的診治指南中，推薦胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為根治性手術(shù)方式。

McKenna等［6］分析1315例胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生情況，84.7%的患者術(shù)中沒(méi)有嚴(yán)重出血、縱膈擺動(dòng)等并發(fā)癥，僅4.1%的患者需輸血。本次研究中觀察組34例患者，術(shù)中均無(wú)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為，電視輔助胸腔鏡下可以完成解剖意義上的肺葉切除，術(shù)中出血、切口復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很小，因手術(shù)引起的死亡率很低。Solaini等［7］認(rèn)為電視輔助胸腔鏡操作在肺部疾病的診斷和治療方面是并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其適用于中老年患者，相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)可更好地降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。我們認(rèn)為熟練掌握電視輔助胸腔鏡的器械操作、仔細(xì)分離肺門血管結(jié)構(gòu)對(duì)于降低出血量具有重要意義。術(shù)中出血多發(fā)生在處理肺門血管期間，一般壓迫出血點(diǎn)，結(jié)扎近端血管即可控制大多數(shù)出血，無(wú)需中轉(zhuǎn)。另外，制作觀察孔時(shí)應(yīng)注意，對(duì)于胸膜粘連較重，抬高膈肌后膈下器官也會(huì)相應(yīng)抬高，可在分開肋間肌后，利用卵圓鉗刺破胸膜，小心探查胸腔內(nèi)部粘連以避免損傷肺、肝臟及脾臟。觀察組中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放病例，胸腔鏡下操作同樣安全、方便，與報(bào)道相符。

也有學(xué)者質(zhì)疑電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)是否符合腫瘤根治性治療原則。Congregado等［9］總結(jié)了13年來(lái)胸腔鏡肺葉切除術(shù)的病例，認(rèn)為胸腔鏡肺葉切除術(shù)符合腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)，尤其是早期支氣管肺癌，可獲得肯定療效。我們認(rèn)為，電視輔助胸腔鏡手術(shù)的掌握過(guò)程符合學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累及，淋巴結(jié)清掃可達(dá)到與開胸手術(shù)相同的效果［10］。本次研究結(jié)果也提示，2種手術(shù)方式在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無(wú)顯著差異，說(shuō)明電視輔助胸腔鏡肺葉切除并縱膈淋巴結(jié)清掃治療非小細(xì)胞肺癌是安全的。在遠(yuǎn)期療效上2組患者3年生存率無(wú)顯著性差異，進(jìn)一步說(shuō)明電視輔助胸腔鏡手術(shù)可以達(dá)到開胸手術(shù)腫瘤切除的效果，不會(huì)增加肺癌復(fù)發(fā)率。Sugi等［11］認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)治療 ⅠA(T1N0)期肺癌的5年生存率為90%，稍高于開胸手術(shù)的5年生存率。Ohtsuka等學(xué)者［12］報(bào)道采用胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期肺癌，患者術(shù)后無(wú)病生存率為79%，3年生存率為93%。本次研究中位隨訪時(shí)間39個(gè)月，2組患者復(fù)發(fā)率及總生存率無(wú)顯著性差異，與其他學(xué)者報(bào)道相符。

由于非小細(xì)胞肺癌手術(shù)損傷較大，術(shù)后機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平常維持在較高水平，容易加重原有內(nèi)科疾病或誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。因此降低手術(shù)創(chuàng)傷，避免術(shù)后炎癥細(xì)胞過(guò)度激活，對(duì)于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要意義。在本研究中，傳統(tǒng)開胸組術(shù)后血清前白蛋白顯著低于微創(chuàng)組，表明微創(chuàng)組在減輕患者機(jī)體術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)。本次研究中發(fā)現(xiàn)，電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療的患者急性期炎癥反應(yīng)水平、術(shù)后疼痛及心血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸手術(shù)治療，提示電視輔助胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后免疫功能受影響較小，可能是術(shù)后并發(fā)癥較少的原因之一。但本次研究中樣本量較小，且部分患者術(shù)前即合并心血管疾病，因此手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較尚需多中心的、大樣本病例分析和比較。

［1］王 俊.電視胸腔鏡在胸部疾病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀〔J〕.臨床外科雜志，2005，13(6):384.

［2］常建華，游慶軍，翁 鳶，等.小切口電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的比較〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):412.

［3］王 俊，李 運(yùn)，劉 軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):147.

［4］Swanson SJ，Herndon JE 2nd，D＇Amico TA，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:report of CALGB 39802--a prospective，multi-institution feasibility study〔J〕.J Clin Oncol，2007，25(31):4993.

［5］卜 梁，楊 帆，趙 輝，等.直徑≥5 cm肺癌的全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):294.

［6］Mckenna RJ，Houck W.羅曉陽(yáng)，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2006，16(8):626.

［7］Solaini L，Prusciano F，Bagioni P，et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)of the lung:analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature〔J〕.Surg Endosc，2008，22(2):298.

［8］Cattaneo SM，Park BJ，Wilton AS，et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications〔J〕.Ann Thorac Surg，2008，85(1):231.

［9］Congregado M，Merchan RJ，Gallardo G，et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:13 years＇experience〔J〕.Surg Endosc，2008，22(8):1852.

［10］Watanabe A，Mishina T，Ohori S，et al.Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33(5):812.

［11］Sugi K，Sudoh M，Hirazawa K，et al.Intrathoracic bleeding during video-assisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy〔J〕.Kyobu Geka，2003，56(11):928.

［12］Ohtsuka T，Nomori H，Horio H，et al.Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer〔J〕.Chest，2004，125(5):1742.