乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤64例超聲診斷回顧性分析

顧華蕓，郭建鋒，陳文穎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)研究室，江蘇蘇州215001)

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma，IDP)是一種乳腺良性腫瘤，單發(fā)多見(jiàn)，具有一定的惡變傾向，惡變率約5%［1］。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，是診斷IDP的重要影像學(xué)方法。提高超聲診斷IDP的準(zhǔn)確率，以及時(shí)指導(dǎo)臨床手術(shù)，減少惡變發(fā)生率，對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2011年1月至2013年4月經(jīng)本院手術(shù)病理證實(shí)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者64例，均為女性，年齡18～85歲，平均(45.6 ±12.2)歲。就診原因:乳頭溢液39例;乳房觸及腫塊15例，其中9例同時(shí)伴有乳頭溢液;乳房周期性脹痛8例;體檢發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 方法

使用Esaote Mylab90型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz。受檢者取仰臥位，雙臂置于頭部上方，乳房較大者，在檢查側(cè)肩下墊一枕頭，以便充分顯露乳房。以乳頭為中心放射狀掃查整個(gè)乳腺，為防止漏掃，再結(jié)合縱橫掃查，觀察有無(wú)導(dǎo)管擴(kuò)張和占位。如有導(dǎo)管擴(kuò)張則測(cè)量導(dǎo)管內(nèi)徑，沿導(dǎo)管走向仔細(xì)觀察導(dǎo)管內(nèi)部，導(dǎo)管壁及遠(yuǎn)端;如有占位，觀察大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，在彩色多普勒模式下觀察其周邊和內(nèi)部的血供，測(cè)量?jī)?nèi)部供血?jiǎng)用}頻譜，分析占位與導(dǎo)管的關(guān)系;最后掃查雙側(cè)腋下，觀察是否有腫大淋巴結(jié)。

根據(jù)超聲表現(xiàn)對(duì)病灶進(jìn)行分型，分為5型。Ⅰ型:導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)乳頭狀、團(tuán)塊狀、絮狀中等回聲(圖1);Ⅱ型:囊實(shí)性回聲團(tuán)塊，囊壁規(guī)則，周?chē)鸁o(wú)明顯導(dǎo)管擴(kuò)張(圖2);Ⅲ型:導(dǎo)管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端中段可見(jiàn)團(tuán)塊狀中等回聲(圖3);Ⅳ型:單純導(dǎo)管擴(kuò)張(圖4);Ⅴ型:僅表現(xiàn)為實(shí)性中等回聲團(tuán)塊，周?chē)鸁o(wú)明顯導(dǎo)管擴(kuò)張(圖5)。

利用壓力法彈性成像，采用改良的5分法評(píng)分［2－4］，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下，1 分:病灶與周?chē)M織呈均勻的綠色;2分:病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以綠色為主(圖6);3分:病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主，周邊為綠色;4分:病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋;5分:病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且病灶周?chē)俨糠纸M織也顯示為藍(lán)色?！?分診斷為惡性病灶，≤3分診斷為良性病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Ⅰ型:導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀中等回聲

圖2 Ⅱ型:囊實(shí)性回聲團(tuán)塊，周?chē)鸁o(wú)明顯導(dǎo)管擴(kuò)張

圖3 Ⅲ型:導(dǎo)管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可見(jiàn)團(tuán)塊狀中等回聲

圖4 Ⅳ型:單純導(dǎo)管擴(kuò)張

圖5 Ⅴ型:僅表現(xiàn)為實(shí)性中等回聲團(tuán)塊，周?chē)鸁o(wú)明顯導(dǎo)管擴(kuò)張

圖6 彈性成像評(píng)分為2分的病灶

2 結(jié)果

64例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中59例單發(fā)，5例多發(fā)，共71個(gè)病灶，其中15例(16個(gè)病灶)腫瘤上皮增生活躍，20例伴有乳腺增生，5例伴有不典型增生。

71個(gè)病灶中，31個(gè)病灶周邊或內(nèi)部在彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)中顯示點(diǎn)狀、棒狀、條狀血流信號(hào)，56個(gè)位于中央?yún)^(qū)(距乳頭≤3 mm)，15個(gè)位于周邊區(qū)(乳暈旁30 mm至乳房邊緣)。除外4個(gè)誤診為導(dǎo)管擴(kuò)張，其余67個(gè)病灶同時(shí)利用彈性成像進(jìn)行評(píng)分，其中2分52個(gè)，3分12個(gè)，4分3個(gè)。超聲診斷符合率見(jiàn)表1。各型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲彈性成像評(píng)分見(jiàn)表2，按表2彈性成像評(píng)分≤3分診斷為良性病灶，診斷正確;≥4分診斷為惡性病灶，診斷錯(cuò)誤。結(jié)果顯示，彈性成像診斷正確64例，誤診3例，二維+彩色多普勒超聲診斷正確52例，誤診19例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩種影像方法診斷正確率間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.773，P ＜0.05)。

表1 各型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲診斷符合率 例(%)

表2 各型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲彈性成像評(píng)分 例

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是起源于乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，又稱(chēng)為大導(dǎo)管乳頭狀瘤或囊內(nèi)乳頭狀瘤，多發(fā)生于輸乳管的大導(dǎo)管［5］，單發(fā)多見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生于乳腺周邊區(qū)中小導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管，常多發(fā)，惡變率達(dá) 5% ～ 15%［6－7］，屬于癌前病變。該病好發(fā)于40～50歲女性［8］，其發(fā)病機(jī)制可能與卵巢內(nèi)分泌失調(diào)，孕激素水平低下，雌激素水平增高有關(guān)。超聲是診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的首選方法。

本組71個(gè)病灶，15個(gè)位于周邊區(qū)，均為良性，15個(gè)病灶超聲檢出后即手術(shù)切除。Liberman等［9］報(bào)道，5例首診活檢證實(shí)為乳頭狀瘤的患者中4例在平均隨訪2年后轉(zhuǎn)變?yōu)閷?dǎo)管癌，故其認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)該及時(shí)手術(shù)。本組64例71個(gè)病灶中，Ⅰ型、Ⅲ型中僅1例誤診，這兩型在聲像圖上均有明顯導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔內(nèi)液體顯示為無(wú)回聲區(qū)，導(dǎo)管中段或一端實(shí)質(zhì)性病灶比較容易顯示，不易誤診或漏診。在有乳頭溢液情況下，徐守紅等［10］認(rèn)為檢查前盡量避免擠壓乳頭，以免導(dǎo)管內(nèi)液體排出，導(dǎo)管壁塌陷導(dǎo)致導(dǎo)管及病灶不易顯示而影響診斷。其他3型診斷符合率較低(19/37，51.35%)。

本組Ⅰ型中有1例誤診為導(dǎo)管內(nèi)炎性沉積物，由于導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯(3.4 mm)，CDFI在擴(kuò)張導(dǎo)管中段的絮狀中等回聲內(nèi)未顯示血流信號(hào)，絮狀回聲可能與瘤體被自身壞死絮狀物覆蓋有關(guān)。Ⅱ型中3例誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，腫塊邊緣均不規(guī)則，CDFI均可測(cè)及條狀血流伸入腫塊內(nèi)部故誤診;典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌部分病例可見(jiàn)微小鈣化，腫塊附著處導(dǎo)管壁增厚、不規(guī)則，后方有回聲衰減。Ⅳ型中4例誤診為導(dǎo)管擴(kuò)張，主要是瘤體過(guò)小，導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯，檢查者未沿導(dǎo)管追蹤掃查，觀察遠(yuǎn)端管壁是否增厚故漏診。Ⅴ型在本組資料中誤診率最高(11/15)，2個(gè)病灶誤診為乳腺癌，聲像圖均表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清晰，彈性成像提示腫瘤為惡性。Rosai［11］從病理學(xué)角度分析，認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)部回聲不均勻與瘤體內(nèi)部經(jīng)常出血壞死有關(guān)，腫瘤邊界不清晰與周?chē)牟灰?guī)則纖維化形成的所謂假性浸潤(rùn)有關(guān)，因此很難與乳腺癌鑒別。但是乳腺癌后方常伴有回聲衰減，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤后方常無(wú)聲衰且病灶均位于乳頭旁，而乳腺癌好發(fā)于乳腺外上方。4個(gè)病灶誤診為纖維腺瘤，由于周?chē)鷽](méi)有液體襯托，導(dǎo)管壁與纖維瘤的包膜難以鑒別，但是纖維瘤形態(tài)規(guī)則，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的側(cè)方無(wú)包膜;5例誤診為增生結(jié)節(jié)的病灶中4個(gè)伴有乳腺增生，檢查者在乳腺增生的背景下首先考慮增生性疾病，這5例病灶均位于乳頭旁，而增生結(jié)節(jié)可位于周?chē)鷧^(qū)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤周?chē)梢?jiàn)導(dǎo)管壁的增強(qiáng)回聲，增生結(jié)節(jié)無(wú)明顯包膜，而且不伴有乳頭溢液。

本組71個(gè)病灶中只有31個(gè)病灶CDFI顯示瘤體周邊或內(nèi)部點(diǎn)狀、棒狀、條狀血流信號(hào)，可能由于瘤體較小或增生不活躍，血供不足、滋養(yǎng)血管流速過(guò)低，CDFI未能測(cè)及血流信號(hào)，可見(jiàn)CDFI顯示的血流信號(hào)對(duì)該病的診斷價(jià)值不大。16個(gè)病灶增生活躍，10個(gè)在頻譜多普勒下測(cè)及動(dòng)脈頻譜，由于腫瘤增生活躍，腫瘤細(xì)胞需要更多的新生滋養(yǎng)血管來(lái)維持高代謝，今后診斷中如考慮本病，并且測(cè)及動(dòng)脈頻譜，應(yīng)考慮到腫瘤增生活躍，予盡早手術(shù)切除。

彈性成像是近年來(lái)超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，其原理是在相同外力作用下不同硬度的組織產(chǎn)生的形變不同，用色彩對(duì)不同的形變進(jìn)行編碼來(lái)反映組織的硬度，以紅色到藍(lán)色表示組織從“軟”到“硬”的變化程度，綠色表示平均硬度。本組資料中52個(gè)評(píng)分為2分的病灶質(zhì)地較軟，其中43個(gè)屬于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，這四型病灶伴有不同程度的導(dǎo)管擴(kuò)張，周?chē)幸后w的襯托，可能導(dǎo)致病灶評(píng)分相對(duì)較低，Ⅴ型中有2個(gè)病灶評(píng)分為4分，可能和病灶內(nèi)部出血、壞死、纖維化和緊貼腫瘤的導(dǎo)管壁有關(guān)。本組資料發(fā)現(xiàn)彈性成像對(duì)導(dǎo)管內(nèi)病變各型的診斷意義不大，尤其是對(duì)伴有擴(kuò)張導(dǎo)管的病灶診斷具有一定的局限性，但是彈性成像對(duì)導(dǎo)管內(nèi)病變的良惡性鑒別較二維、彩色多普勒超聲具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，超聲診斷具有一定價(jià)值。Ⅰ型、Ⅲ型診斷符合率較高。如果癥狀不典型，導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯僅表現(xiàn)為低回聲的病灶比較容易誤診。乳頭旁的病灶如伴有乳頭溢液應(yīng)高度警惕該病的存在。為提高診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)綜合臨床癥狀和聲像圖分析。彈性成像是超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，為乳腺腫瘤的良惡性鑒別提供了新的方法［12］。彈性成像通過(guò)對(duì)腫瘤硬度的測(cè)定來(lái)反應(yīng)腫瘤的性質(zhì)［13］，一般來(lái)說(shuō)惡性腫瘤硬度較良性腫瘤大。彈性成像對(duì)本病的診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步探討。

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