超腕關(guān)節(jié)外支架聯(lián)合鋼板治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺橈骨干骨折

盛鵬，馬運宏，孫振中

(無錫市第九人民醫(yī)院骨外科，江蘇無錫214000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的損傷，對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以通過手法復(fù)位石膏或者夾板固定等保守治療獲得較為滿意的療效［1］。然而由于各種高能量損傷呈現(xiàn)多發(fā)趨勢，如車禍傷、高處墜落傷及工廠機器傷等引起的橈骨遠(yuǎn)端骨折常合并尺橈骨干骨折，尺橈骨表現(xiàn)為多段粉碎性骨折，骨折斷端極其不穩(wěn)定，橈骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面，常常需要手術(shù)治療［2-5］。我院自2010年5月至2012年5月利用超腕關(guān)節(jié)外支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺橈骨干骨折10例，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

自2010年5月至2012年5月期間收住的橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺橈骨干骨折患者10例，男性7例，女性3例，平均年齡35.5歲。橈骨遠(yuǎn)端骨折按AO分型為C3型，即骨折累及腕關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

1.2 方法

10例患者均予以臂叢麻醉下急診手術(shù)，手術(shù)先行對尺橈骨骨干骨折按常規(guī)背側(cè)入路行鋼板內(nèi)固定，術(shù)中視前臂腫脹情況，必要時行切開減壓預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。在尺橈骨干解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，再對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行閉合牽引手法復(fù)位，克氏針及超腕關(guān)節(jié)外支架固定處理。

術(shù)后常規(guī)消腫、預(yù)防感染補液對癥處理，要求患者早期、主動行手部功能鍛煉，促進(jìn)消腫，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。手術(shù)切口及釘?shù)莱Ｒ?guī)乙醇消毒，紗布包扎。術(shù)后依據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折粉碎程度，個體化于術(shù)后4～6周松開超腕關(guān)節(jié)外支架的腕關(guān)節(jié)固定螺絲，行腕關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，防止腕關(guān)節(jié)僵硬，橈骨遠(yuǎn)端骨折早期功能鍛煉有利于腕骨對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的研磨，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)面的平整，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;術(shù)后6～8周拆除超腕關(guān)節(jié)外支架及克氏針內(nèi)固定，主動功能鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)運動;術(shù)后12個月復(fù)查X線，如顯示尺橈骨干骨折骨愈合，予以拆除鋼板內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有10例患者均獲得時長6～18個月(平均12個月)的隨訪，術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)背伸平均70度，掌側(cè)屈曲平均65度;前臂旋前平均70度，旋后平均70度。除1例患者術(shù)前已表現(xiàn)有正中神經(jīng)損傷的癥狀外，其余患者術(shù)后前臂感覺、運動功能恢復(fù)良好。無腕關(guān)節(jié)僵硬及腕關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生，骨折愈合良好，無骨不連發(fā)生(圖1、圖2)。

圖1 右尺橈骨中遠(yuǎn)段粉碎性多段骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位

圖2 鋼板、克氏針和超腕關(guān)節(jié)外支架固定

3 討論

各種高能量損傷導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折比較復(fù)雜，骨折粉碎累及橈骨腕關(guān)節(jié)面并合并尺橈骨干骨折，骨折極不穩(wěn)定，并且該類型骨折青壯年患者的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，患者對腕關(guān)節(jié)及前臂功能恢復(fù)要求較高，利用石膏外固定腕關(guān)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法，關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位發(fā)生率高，因此目前臨床多選擇積極的手術(shù)治療。

手術(shù)的目的在于恢復(fù)尺橈骨的力線以及橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面的平整，手術(shù)方法包括鋼板內(nèi)固定和外支架輔助克氏針固定等，對于C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺橈骨骨干骨折，鋼板不能有效固定，此時超腕關(guān)節(jié)外支架固定則是較好的選擇。目前認(rèn)為外支架牽引固定，可通過拉緊腕關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行骨折斷端的間接復(fù)位［6］。在閉合復(fù)位不理想的情況下，有限切開橈背側(cè)、橈掌側(cè)皮膚軟組織能夠更好地顯露腕關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折塊，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的平整，防止術(shù)后腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時可完成對腕管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的減壓以及對正中神經(jīng)損傷的探查修復(fù)。

我們通過外支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺橈骨干骨折，將克氏針、外支架的微創(chuàng)理念和鋼板的堅強內(nèi)固定有機地結(jié)合起來，不但減少了感染的發(fā)生，而且在治療過程中，較少對骨折斷端骨膜過度地剝離，保護(hù)了骨折斷端血供，縮短了骨折愈合的時間。并且有研究顯示，外支架與鋼板內(nèi)固定對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯差異性［7］。

手術(shù)過程中我們先行尺橈骨干骨折處理防止骨折斷端對血管、神經(jīng)等軟組織損傷進(jìn)一步加重;先行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定再行外支架外固定，減少內(nèi)固定感染的發(fā)生率，符合骨折內(nèi)外固定的原則;另外，尺橈骨干骨折的復(fù)位固定有助于橈骨遠(yuǎn)端骨折的閉合牽引手法復(fù)位。對于C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，我們先行在C臂機透視下試行閉合牽引手法復(fù)位，術(shù)中依據(jù)掌偏角、尺偏角及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整情況作為是否復(fù)位理想的指標(biāo)。如果復(fù)位理想，予以超腕關(guān)節(jié)外支架固定;如果復(fù)位欠佳，可予以橈背側(cè)、橈掌側(cè)或者橈背側(cè)聯(lián)合橈掌側(cè)有限切開，直視下行骨折復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定，并將腕關(guān)節(jié)用超腕關(guān)節(jié)外支架固定于功能位。

在手術(shù)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)，外支架近端Schanz釘可以在橈骨鋼板內(nèi)固定的同時預(yù)先置入，避開骨折斷端并于鋼板鎖定釘孔間隙置釘，防止損傷肌腱、血管、神經(jīng)等軟組織。術(shù)后對于釘?shù)赖淖o(hù)理也較為重要，以防外界細(xì)菌通過釘?shù)肋M(jìn)入內(nèi)部造成骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生。骨折術(shù)后亦應(yīng)根據(jù)骨折類型制定個體化的早期進(jìn)行功能鍛煉方案。

我們認(rèn)為超腕關(guān)節(jié)外支架聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺橈骨干骨折操作簡單，骨折對位對線良好、固定牢靠，可恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的平整，防止骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷，感染風(fēng)險小，骨折愈合快，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，臨床效果滿意。

［1］ 姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(11):1053-1056.

［2］ Boyd KT，Brownson P，Hunter JB.Distal radial fractures in young goalkeepers:a case for an appropriately sized soccer ball［J］.Br J Sports Med，2001，35(6):409-411.

［3］ Matsumoto K，Sumi H，Sumi Y，et al.Wrist fractures from snowboarding:a prospective study for 3 seasons from 1998 to 2001［J］.Clin J Sport Med，2004，14(2):64-71.

［4］ Prommersberger KJ，Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2004，8(2):70-77.

［5］ Henry MH，Griggs SM，Levaro F，et al.Volar approach to dorsal displaced fractures of the distal radius［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2001，5(1):31-41.

［6］ Payandeh JB，McKee MD.External fixation of distal radius fractures［J］.Hand Clin，2010，26(1):55-60.

［7］ Landgren M，Jerrhag D，T?gil M，et al.External or internal fixation in the treatment of non-reducible distal radial fractures?［J］.Acta Orthop，2011，82(5):610-613.