焦慮和抑郁在慢傳輸型便秘患者發(fā)病過程中的作用評估初探

謝振年 李東冰 賈小強 王芳麗 智建文 郝麗麗 李友峰

(1中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸外科，北京，100091;2航天中心醫(yī)院肛腸科，北京，100049;3中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸外科，北京，100053)

慢傳輸型便秘(Slow Transit Constipation，STC)又稱結腸無力型便秘，是一類以胃腸動力減弱為主要特點的頑固性便秘，發(fā)病機制不清，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、無便意、排便困難、排便不盡感等。隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率逐年提高，普遍認為它是一種生物—心理—社會病癥，引起原因頗多，除了飲食等因素外，精神心理因素是影響胃腸道功能的重要原因[1]。我們在研究該病的發(fā)病機制過程中發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘患者在不同程度上存在焦慮和抑郁情緒反應，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年11月至2013年7月在我院及合作醫(yī)院確診為慢傳輸型便秘的住院患者42例作為治療組，其中男4例，女38例;年齡31～75歲，平均(61.12±12.85)歲;病程3～38年，平均(16.59±9.48)年。選擇無便秘癥狀，無心、肝、腎等重要臟器病變，無精神異常情況的志愿者42例為對照組，其中男4例，女38例;年齡32～74歲，平均(58.39±9.25)歲。兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 STC診斷標準 采取羅馬Ⅲ(2006年)標準，STC診斷標準為:1)符合羅馬Ⅲ標準;2)同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘;3)排除C－IBS;4)臨床特點為排便次數(shù)減少(＜3次/周)、無便意、排便困難或糞質堅硬(Bristol 1～2型);5)GITT檢查支持。

1.3 慢傳輸型便秘主要癥狀的標準 由于目前尚無公認的積分標準，為便于統(tǒng)計，采用中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組依據(jù)“功能性便秘羅馬Ⅲ診斷指標”及“糞便性狀Bristol分級標準”制定的“便秘癥狀評估表”(2005 年2 月長春)[2]。

1.4 治療組納入標準 1)符合慢傳輸型便秘的診斷標準;2)已簽署知情同意書;3)年齡在30～75歲之間;4)意識清楚，治療合作;5)心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期;6)參加其他便秘臨床試驗停止試驗1個月以上者。

1.5 治療組病例排除標準 出口梗阻及混合型便秘者;合并嚴重臟器功能不全者;妊娠及哺乳期婦女;有腸道器質性梗阻病變者。

1.6 方法 1)抑郁自評量表(Self－rating Depression Scate，SDS)包括20個條目，采用由輕至重四級評分。查表可得出標準分，標準分＞50且＜60判為輕度抑郁;＞60且＜70判為中度抑郁;＞70判為重度抑郁。焦慮自評量表(self－rating anxiety Scate，SAS量表包括20個條目，采用由輕至重四級評分。查表可得出標準分，標準分＞50且＜60判為輕度焦慮;＞60且＜70判為中度焦慮;＞70判為重度焦慮。2)囑受檢者處于平靜狀態(tài)時填寫每個量表，20個項目得分總合為總分(X)，乘以1.25后取其積的整數(shù)部分即得標準總分(Y)。3)評定時間范圍是“最近一個星期”。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗、秩和檢驗進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 慢傳輸型便秘患者男女性SDS，SAS標準總分比較 慢傳輸型便秘患者SDS、SAS分值女性高于男性，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 慢傳輸型便秘患者男女性SDS，SAS標準總分比較

表2 兩組SDS，SAS標準總分比較

2.2 兩組SDS，SAS標準總分比較 兩組SDS，SAS標準總分比較，治療組總分明顯高于對照組。見表2。

2.3 慢傳輸型便秘患者癥狀積分與SAD.SDS評分的相關性 慢傳輸型便秘患者的癥狀總積分與SAS，SDS評分呈正相關(P＜0.05)，見表3。

表3 慢傳輸型便秘患者癥狀積分與SAD.SDS評分的相關性

3 討論

隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質量的常見疾病，2008年的流行病學資料顯示[3]，歐洲普通人群便秘的平均患病率為17.1%，我國北京普通人群慢性便秘的患病率為6.07%，患病率呈上升趨勢，因此對其機制及病因的研究成為現(xiàn)代臨床醫(yī)生的一個重要課題。

在我國中醫(yī)學文獻中沒有慢傳輸型便秘的說法，便秘又稱“脾約”“大便難”“后不利”等。其發(fā)病原因有飲食不節(jié)、情志失調、外邪犯胃、稟賦不足等。病機主要是熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司。便秘的基本病變屬大腸傳導失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調有關。其中與肝的功能最為密切，中醫(yī)理論認為肝應春，主生發(fā)，肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，調暢氣機。葉天士云:“肝病必犯土，是侮之所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！笨梢姼蔚摹巴ā薄敖怠惫δ苁д{是功能性腸病發(fā)病的根本原因，故本病雖病位在腸，實病在肝[4]。肝在志為怒，郁怒則傷肝，肝傷則疏泄失調，故時時情志不遂，久則必致氣機不暢、氣火內(nèi)郁、痰濁內(nèi)結、大便不通。我們在臨床上也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)便秘患者多與肝郁有關，且反復發(fā)作，每因情志變動、所愿不遂時便秘癥狀即加重。喻玉等[5]也在研究慢傳輸型便秘中醫(yī)證型和心理因素的關系時發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯證型顯著高于氣虛腸燥證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證，提示慢傳輸型便秘與肝密切相關，肝的疏泄功能失常在慢傳輸型便秘發(fā)病中起著重要作用，而焦慮和抑郁癥狀是肝臟疏泄功能失常的重要體現(xiàn)。藏象理論認為不良情緒刺激引起肝的疏泄失常，造成乘脾犯胃，進而腑氣不降而致大腸傳導失常。若肝疏泄功能不及，則形成肝氣郁證，氣郁化火又會傷陰化燥，加重便秘[6]。這與我們在臨床上發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘患者SAS，SDS評分顯著高于對照組(P＜0.05)是相吻合的，同時慢傳輸型便秘患者的SAS，SDS評分與患者的便秘癥狀是有相關性的(P＜0.05)，便秘癥狀重，其抑郁焦慮狀態(tài)較明顯，反之其抑郁焦慮狀態(tài)的加重又會使便秘癥狀加重。

現(xiàn)代醫(yī)學也認為STC發(fā)病機制復雜，機制不清，可能是多種致病因素所致，是一個全身性、多系統(tǒng)、多器官的綜合征，隨著1977年美國羅徹斯特大學教授Engel提出生物——心理——社會醫(yī)學模式，臨床醫(yī)生開始逐步重視精神心理社會因素在疾病中的作用，1993年Merkel等對功能性便秘心理狀況評價時發(fā)現(xiàn)患者在抑郁、焦慮、強迫及軀體癥狀等方面得分明顯升高。2001年Emmnanuel等提出慢性便秘婦女心理因素異常的，其便秘患病率明顯升高，研究提出在嚴重的便秘患者中，心理因素通過自主神經(jīng)傳出通路影響消化道功能[7]。國內(nèi)外已有相當多的研究表明，腸道功能既受植物神經(jīng)系統(tǒng)的控制，也受神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，有研究認為便秘患者心理障礙可能通過抑制外周自主神經(jīng)對結腸的支配而引起便秘，還可通過大腦皮層影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)，使腸管擴張，腸動力減弱，胃腸道分泌消化液減少，從而引起便秘。我們對慢傳輸型便秘患者的SAS，SDS評分也表明，慢傳輸型便秘患者多伴有抑郁和焦慮情緒，而抑郁和焦慮較重的患者往往又會加重胃腸功能障礙。

我科從2002年開始已經(jīng)系統(tǒng)觀察穴位強化埋線法治療慢傳輸型便秘患者，已被臨床證實獲得了較好的療效，臨床有效率達到69.4%[8－9]，近期我們又對埋線后的部分患者在1個月后進行了SDS、SAS的問卷調查，發(fā)現(xiàn)其評分較埋線前有所降低，我們查閱相關文獻，推測可能是在特定穴位上埋線可以有振奮陽氣、疏肝解郁，開竅啟閉、醒元神、調臟腑的作用，從而達到調整陰陽，扶正祛邪的目的，現(xiàn)代的神經(jīng)生理研究證實，針刺能直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細胞的抑制狀態(tài)，使減弱的腦活力增強，改善腦血液循環(huán)，提高腦血氧供應，從而緩解患者抑郁和焦慮狀態(tài)。

因此在臨床治療上，除了我們的常規(guī)治療，還應當配合認知治療，介紹便秘的相關知識，使患者消除緊張情緒，掌握結腸運動的規(guī)律，幫助他們建立良好而健康的認識模式，以緩解其心理壓力，減輕情緒反應，使我們的治療達到事半功倍的效果。

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