兩指快速分離腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)268例

陜西省寶雞市人民醫(yī)院（寶雞721000） 牟英輝 蔣玉惠 侯大喬 張仙儒 王 情 強(qiáng) 薔

隨著高齡產(chǎn)婦的增多，輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段的應(yīng)用以及其他多種社會綜合因素，剖宮產(chǎn)率在我國逐年增高。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，除了要加強(qiáng)產(chǎn)前保健，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量，更新服務(wù)理念，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，而且要在提高剖宮產(chǎn)技術(shù)上多下功夫。我院自2008年5月開展指分法腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察較傳統(tǒng)腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，具有恢復(fù)快、進(jìn)食早、術(shù)后疼痛輕、泌乳早、無腹腔粘連等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 自2008年5月至2009年12月行剖宮產(chǎn)術(shù)共550例，均為單胎妊娠。孕婦年齡20～35歲，身高大于150cm，體重小于80kg，均無剖宮產(chǎn)史或腹腔手術(shù)史。無需術(shù)中行子宮、附件等手術(shù)，非畸形子宮，無前置胎盤、胎盤早剝等產(chǎn)前出血史，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。其中腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)282例，腹膜外剖宮產(chǎn)268例。兩組年齡、孕周、身高、體重、手術(shù)指征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、留置導(dǎo)尿，兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉。腹膜外剖宮產(chǎn)的手術(shù)步驟：術(shù)者站于患者右側(cè)：①切口選擇：在恥骨聯(lián)合上3cm處半月形腹壁橫溝，即pfannenstiel皺壁做橫行切口約11～12cm，僅切透皮膚真皮層。②在切口正中切開皮下脂肪2～3cm達(dá)筋膜層，向兩側(cè)鈍性撕開脂肪層，繼而橫行剪開腹直肌前鞘同皮膚切口長度。③向上剪開腹直肌附著處約7～8cm，游離腹直肌，向下游離腹直肌至恥骨聯(lián)合，鈍性分離兩側(cè)腹直肌與腹膜外脂肪，方頭拉鉤將腹直肌及錐狀肌拉向左側(cè)，兩指深入于膀胱頂左側(cè)脂肪層，將膀胱側(cè)窩的黃色脂肪輕輕向外推開，顯露膀胱側(cè)三角，繼續(xù)小心分離左側(cè)三角區(qū)側(cè)臍韌帶內(nèi)側(cè)推開腹膜外脂肪層，暴露膀胱子宮腹膜后返折緣，于返折下宮頸前筋膜處用彎血管鉗小心分開一小口，兩指進(jìn)入，沿此口分離宮頸前筋膜，暴露子宮下段，兩指沿此口自左向右插入膀胱后方，并向前逐層分離膀胱前筋膜，兩指均勻擴(kuò)大間隙，充分暴露子宮下段。于分離處左下角放干紗布一塊，以保護(hù)腹壁下動脈，并減少子宮切緣及胎兒娩出時血流至膀胱三角外下側(cè)干擾視野，于腹膜返折緣下約1cm處上下對夾二把組織鉗，上提子宮下段肌層，切開子宮下段約1cm，緩慢放出羊水，再向兩側(cè)延長切口約9～10cm，摸清胎兒先露部，常規(guī)娩取胎兒。如遇胎頭較大或胎頭高浮，可適當(dāng)采用產(chǎn)鉗助娩將胎兒娩出。然后迅速鉗夾子宮切口切緣，宮壁注射縮宮素30u，盡量讓胎盤自然娩出，清理宮腔，用1號可吸收生物線連續(xù)縫合子宮切口全層，間斷加強(qiáng)，取出膀胱三角外下側(cè)填塞紗布，以0.9%氯化鈉液沖洗剝離面，詳細(xì)檢查剝離面有無滲血，如有滲血可用小圓針1號線縫扎出血點(diǎn)，檢查膀胱、腹膜有無損傷，尿液正常，復(fù)位膀胱，依次關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗感染，止血，促宮縮治療3d。

3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間，切皮到胎兒娩出時間、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評分、新生兒體重、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后切口疼痛情況、開始進(jìn)食時間、開始泌乳時間、排尿情況。術(shù)中出血量用容積法+稱重法計算，1.03g相當(dāng)于1ml血液。新生兒窒息以新生兒出生1min Apgar評分為標(biāo)準(zhǔn)，4～7分為輕度窒息，＜4分為重度窒息。顱內(nèi)出血診斷根據(jù)顱腦CT掃描。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2 兩組術(shù)后情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 兩組新生兒結(jié)局情況比較 見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局情況比較

4 術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥 均未發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷。一過性肉眼血尿，腹膜外4例，腹膜內(nèi)3例，均在術(shù)后2h內(nèi)消失。術(shù)后半年內(nèi)腹膜外發(fā)生切口子宮內(nèi)膜異位癥1例，腹膜內(nèi)手術(shù)術(shù)后發(fā)生卵巢膿腫1例。

兩組相比，在手術(shù)時間，切皮至胎兒娩出時間，術(shù)中出血量、新生兒Apgar評分，新生兒體重均無顯著差異，但有時因為腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)暴露不充分，使用產(chǎn)鉗例數(shù)增多，與腹膜內(nèi)手術(shù)比有顯著差異。在術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后切口疼痛時間、產(chǎn)婦泌乳時間均有顯著差異，自解小便時間，出現(xiàn)小便異常無差異。

討 論

兩指快速分離法腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是一種改良的腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，較頂入法或側(cè)入法腹膜外剖宮產(chǎn)相比，其特點(diǎn)是兩指快速分離膀胱與腹膜返折，不需切斷，也不需層次分離，可在很短時間內(nèi)暴露子宮下段，同樣適用于急癥剖宮產(chǎn)術(shù)［1］。

本臨床觀察表明，兩指快速分離法腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相比，因保留了腹膜的完整性，避免了血液、羊水、胎糞及手術(shù)操作對腹膜的干擾，不會引起繼發(fā)性腹腔感染，不會導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、腸梗阻，不會導(dǎo)致因剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的輸卵管性不孕癥，對日后患者可能出現(xiàn)的二次剖腹手術(shù)不造成干擾。同時由于腹膜沒有切開和縫合，減少了腹膜刺激，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快，排氣早，痊愈早，腹部疼痛輕，下床活動早，也有利于促進(jìn)宮腔內(nèi)積血排出，也可以促進(jìn)子宮收縮，加快血竇閉合，使術(shù)后總出血量減少，產(chǎn)婦泌乳早而旺盛，也有利于母乳喂養(yǎng)［2］。由于很快暴露子宮下段，能很快將胎兒娩出，沒有增加新生兒的窒息率及病死率，不影響新生兒的預(yù)后。

在進(jìn)行此術(shù)式時有關(guān)體會如下：

1 年齡＞35歲或經(jīng)產(chǎn)婦由于腹膜彈性較差，在分離腹膜前筋膜是易剝破腹膜，使此術(shù)式失敗，且年齡較大患者合并婦科腫瘤的機(jī)率增大，但增大的子宮在術(shù)前掩蓋了發(fā)現(xiàn)腫瘤的機(jī)會，應(yīng)選擇可以探查腹腔的腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 腹膜外剖宮產(chǎn)由于手術(shù)空間有限：對胎頭較大或胎頭高浮，估計取頭困難者應(yīng)及時采用產(chǎn)鉗助娩協(xié)助胎頭娩出，從而縮短了胎頭娩出時間及手術(shù)時間，降低了圍產(chǎn)兒的病死率，保證了新生兒的生存質(zhì)量［3］。

3 分離宮頸前筋膜，暴露子宮下段后，在膀胱三角外下方放置干紗布一塊，以防羊水，胎糞及宮腔內(nèi)出血滲透膀胱三角外側(cè)方疏松組織及影響視野，保護(hù)腹壁下動脈，以免造成不必要的干擾。

4 縫合子宮的縫線盡量不要縫合外層切口，以免造成切口子宮內(nèi)膜異位癥。

總之，兩指快速分離法腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)具有時間快、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、排氣早、進(jìn)食早、泌乳早、下床早、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，避免了術(shù)后腸粘連、腸梗阻、盆腔粘連、繼發(fā)不孕等發(fā)生，腹腔無污染，減少了抗生素的使用時間［4］，并與傳統(tǒng)手術(shù)相比不增加新生兒窒息率、病死率，不影響新生兒預(yù)后，值得廣泛推廣。

［1］劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：900.

［2］劉沛如，史文華，陳東東.腹部橫切口腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)對母乳喂養(yǎng)的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14（1）：47.

［3］李 相，劉念稚，陸英麗.產(chǎn)鉗術(shù)在橫切口腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，中國實用醫(yī)藥，2007，2（1）：68.

［4］徐 丹，周冬欄，新式腹膜外剖宮產(chǎn)52例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2004，1（2）：78.