高原地區(qū)急性心肌梗死患者急診PCI的臨床研究

青海省心腦血管病?？漆t(yī)院（西寧810012）劉品發(fā) 佘海茹 童有福 陳 薄 邊惠萍 陳惠新 尚正錄 李偉玲 王 紅 侯海文

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是冠心病的一種嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)類型，其中1／4的患者死亡，其余3／4會逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，心功能不全，乃至再次心梗，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。而治療AMI的關(guān)鍵問題就是迅速有效的開通閉塞冠脈，使梗死相關(guān)動脈恢復(fù)再灌注，降低其病死率［1］。目前開通梗死相關(guān)冠脈主要有三種方法，一種是藥物溶栓，一種為機(jī)械性方法包括經(jīng)皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）與外科心臟搭橋術(shù)。青海省的人群冠心病發(fā)病率也在上升，且向年輕化發(fā)展。本研究探討西寧（海拔2260m）地區(qū)的急性心肌梗死患者，進(jìn)行急診PCI治療后住院及近期臨床療效。

對象及方法

1 對 象 收集青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心內(nèi)科2005年1月至2010年10月住院患者中符合急性ST段抬高的心肌梗死病例共111例，所有患者均居住在西寧地區(qū)（海拔2260米），分為兩組，一組因急性心肌梗死行急診冠脈造影（CAG）直接對梗塞相關(guān)動脈進(jìn)行PCI的患者62例。另一組進(jìn)行溶栓治療，溶栓成功49例。急診PCI及溶栓治療患者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)均符合2004年ACC／AHA指南［1］。兩組患者基本情況見表1。急診PCI組62例，其中男59例，女3例，平均年齡62.6±14.8歲，其中前壁心梗28例，下壁心梗26例，后側(cè)壁心梗8例。溶栓治療組入選49例，其中男48例，女1例，平均年齡62.6±14.8歲，其中前壁心梗20例，下壁心梗23例，后側(cè)壁心梗6例。

表1 兩組患者基本情況（%）

2 方 法 兩組患者入院后均給予急性心肌梗死常規(guī)治療（阿斯匹林0.3嚼服、波立維300mg頓服、阿托伐他汀40mg）。PCI組患者行常規(guī)Seldinger法穿刺右股動脈，置入7F動脈鞘。對伴有緩慢性心律失常者，預(yù)先穿刺股靜脈插入臨時起搏電極；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者于左股動脈插入主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP裝置。常規(guī)造影明確IRA病變，迅速行PCI開通（梗死相關(guān)血管IRA），并置入合適的冠狀動脈內(nèi)藥物支架。球囊釋放壓力12～20atm，時間10～15s。支架成功置入后觀察10～30min，再進(jìn)行血管造影，如IRA殘余狹窄＜20% ，TIMI血流為3級，患者病情及血流動力學(xué)穩(wěn)定，則手術(shù)成功。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷重的或術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流者和慢血流現(xiàn)象，在冠脈內(nèi)經(jīng)指引導(dǎo)管給予替羅非班10～30ml彈丸式注射。PCI術(shù)前動脈穿刺時動脈鞘內(nèi)注入每公斤體重100U肝素，以后手術(shù)時間每延長1h追加肝素1000U。然后再皮下給予低分子肝素3～5d。術(shù)后服用氯吡格雷75mg，阿司匹林300mg3月；以后氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg雙聯(lián)抗血小板治療一年。阿司匹林100mg長期服用。溶栓治療組患者給予尿激酶150萬U半小時內(nèi)泵入進(jìn)行溶栓治療。溶栓再通的臨床標(biāo)準(zhǔn)：①ST段2h內(nèi)或期間每半小時下降50%；②胸痛2h緩解70%以上；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓；④酶峰提前：CK-MB＜14h；CK＜16h。

3 隨 訪 所有患者入院后均填寫觀察表，詳細(xì)記錄患者的一般情況、伴隨疾病、治療情況，并記錄發(fā)病后30d、1年，觀察終點為心血管不良事件（再梗、梗死后心絞痛、室性心律失常、心源性猝死）。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料均采用SPSSl3.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用矯正χ2檢驗，以P＜0.05有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1 冠脈造影結(jié)果 梗塞相關(guān)動脈共62支 ，其中前降支24例（38.7%），回旋支17例（27.4%），右冠21例（33.9%），單支病變38例（61.2%），雙支病變12例（19.4%），三支病變12例（19.4%）。術(shù)前TIMI血流0級58例，Ⅰ-Ⅱ級4例，術(shù)后TIMⅠ-Ⅱ級2例，Ⅲ級60例，支架開通時間最長40min，最短10min，平均20.12±12.52，支架置入共Parteren64枚，支架直徑2.5～4.0mm，3.11±0.45mm，支架長度8～36mm，18.9±7.28mm，血管與支架比為1∶1.12，梗塞相關(guān)動脈殘余狹窄7.5%±1.7%，最小壓力10atm，最大壓力22atm，平均壓力為13.0±2.4atm，平均加壓時間為10.8±3.1s。并發(fā)癥：術(shù)中出現(xiàn)夾層1例，室顫1例，再灌注心律失常12例，急性閉塞0例。

2 隨訪結(jié)果 隨訪30d，急診PCI組與溶栓組對比心功能Killip分級Ⅲ～Ⅳ1.6%vs12.2%無統(tǒng)計學(xué)差異，復(fù)發(fā)心絞痛3.2%vs16.3%（P＜0.05），兩者有顯著性差異，而室性心動過速及心源性猝死的發(fā)病無顯著性差異。而隨訪1年的結(jié)果顯示，急診PCI組發(fā)生心功能Killip分級Ⅲ～Ⅳ、復(fù)發(fā)心絞痛依然顯著低于溶栓成功組，且心源性猝死的發(fā)病顯著低于溶栓成功組3.2vs22.5%（P＜0.001）。室性心動過速的發(fā)病無顯著性差異，詳見表2、表3。

表2 兩組患者發(fā)病后30d內(nèi)情況比較（%）

表3 兩組患者發(fā)病后1年情況比較（%）

3 治療后一年內(nèi)病死率及死亡風(fēng)險結(jié)果 發(fā)病2h和發(fā)病6h內(nèi)行溶栓成功和急診PCI 1年病死率觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后2h內(nèi)溶栓成功組病死率為9%，急診PCI病死率6.5%，死亡風(fēng)險降低27.8%。發(fā)病6h內(nèi)溶栓成功病死率15.5%。急診PCI的病死率為8.9%。死亡風(fēng)險降低11.5%。

討 論

本文對西寧地區(qū)醫(yī)院開展急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）+支架植入術(shù)治療急性心肌梗死的可行性及臨床療效進(jìn)行了探討。結(jié)果表明AMI患者來就診時，只要有急診PCI的指征都立即進(jìn)行，可有效的降低病死率。雖然傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療可以降低病死率、改善左心室功能，但是還存在許多不足之處，而急診PC I與溶栓相比有很大的優(yōu)點。本研究的結(jié)果與以往研究結(jié)果相同［2～4］，直接PCI組死亡及非致命性再梗率明顯低于溶栓治療組。而且PCI組其平均殘余狹窄明顯小于溶栓組［5］。急診PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)不僅明顯降低了住院期間急性再閉塞的發(fā)生率，而且使12個月內(nèi)需要再次靶血管血運重建的病例數(shù)目減少。本組患者隨訪12個月，僅1例出現(xiàn)。臨床大樣本回顧性資料分析顯示，入院至球囊擴(kuò)張時間在1h內(nèi)，患者的病死率在4.2%，但是當(dāng)時間增加至2～3h后，病死率增加至8.5%。因此，縮短入院至IRA開通的時間可以提高AMI介入治療效果及安全性。

我們對急診PCI和溶栓成功的患者進(jìn)行30d、1年隨訪研究結(jié)果顯示了在隨訪30d后及1年后。急診PCI組心功能Killip分級Ⅲ～Ⅳ、復(fù)發(fā)心絞痛、心源性猝死的發(fā)生顯著低于溶栓治療組，特別是隨訪1年后這種結(jié)果更加明顯。治療后1年病死率研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后溶栓成功組病死率顯著高于急診PCI病死率，PCI組死亡風(fēng)險顯著降低，且發(fā)病后治療時間越早，其1年內(nèi)病死率越低，死亡風(fēng)險降低幅度也就越大。這個結(jié)果與國內(nèi)外研究報告相似［6，7］。急診PCI可及時、有效地開通梗死相關(guān)動脈，挽救部分瀕臨壞死的心肌，從而降低了心臟缺血事件的發(fā)生率。本文結(jié)果表明：在有條件的醫(yī)院，應(yīng)把PCI作為救治急性心肌梗死的首選，但本文因病例較少，且觀察時間較短，有關(guān)急診PCI對急性心肌梗死中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待進(jìn)一步觀察。

［1］Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，et al.1999updqate：ACC／AHA Guidelines for the management of patient with acute myocardial infarction..Areport of the American College of Cardiologe／American Heart Association tast force on practice guidelines（committee on management of acute myocardial infarection）.J Am Coll Cardiol，1999，34：890-911.

［2］Stone GW，Brodie BR，Griffin JJ，et al.Prospective，multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction：in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial.Primary An-gioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Intervention.J Am Coll Cardiol，1998，31：23–30.

［3］劉品發(fā)，歐 寧，張素琴，等。高海拔地區(qū)冠狀動脈造影及介入治療117例報告.中華心血管病雜志，2002，30（9）：541.

［4］馬曉峰，冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)治療高原地區(qū)冠心病臨床療效評估.高原醫(yī)學(xué)雜志，2007.17（1）：43.

［5］Rodriguez A，Bernardi V，F(xiàn)ernandez M，et al.In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction（GRAMI trial）.Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction.Am J Cardiol，1998，81：1286.

［6］李愛煥，薛 莉.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成臨床研究.臨床合理用藥雜志，2011.4（10）：7-8.

［7］喬樹賓.心血管介入治療高級培訓(xùn)教程，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：6p229-237.