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    老年患者心臟瓣膜置換術(shù)臨床分析

    2013-11-21 03:25:56王德昌
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年4期
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣瓣膜抗凝

    王德昌

    隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),越來(lái)越多的老年患者通過心臟瓣膜置換手術(shù)維持健康。我院在2008年1月至2011年9月共進(jìn)行了49例心臟瓣膜置換手術(shù),取得了較好的效果?,F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年6月進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的老年患者49例。其中:男20例,女27例。年齡60~75歲,平均(65.7±6.9)歲。病史18~30年,平均(27.4±9.7)年。根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),心功能Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)36例,Ⅳ級(jí)4例。從病情來(lái)看,有25例二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全,6例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,12例主動(dòng)脈瓣及二尖瓣聯(lián)合病變,4例二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后再狹窄,2例三尖瓣重度關(guān)閉不全。共有39名患者伴有各種并發(fā)癥,其中高血壓4例,腦阻塞8例,左心房附壁血栓14例,阻塞性肺病7例,慢性腎功能不全者6例。左室射血分?jǐn)?shù)為0.55±0.10。在術(shù)前,有7例患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影,其中2例有冠狀動(dòng)脈狹窄,分別為84%和75%。

    1.2 方法 所有患者均在胸骨正中進(jìn)行切口,然后進(jìn)行常規(guī)的升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管等處理措施,以建立體外循環(huán)。手術(shù)中,循環(huán)流量維持在2.5 L/(cm2·min)。然后灌注4∶1冷氧合血停跳液入左右管狀動(dòng)脈,或進(jìn)行主動(dòng)脈根部順灌,標(biāo)準(zhǔn)為20 ml/kg。根據(jù)手術(shù)情況,每隔30 min左右再灌注一次,劑量視手術(shù)情況確定,一般減半。對(duì)身體進(jìn)行降溫處理,以30℃左右為宜。使用冰水對(duì)心肌局部進(jìn)行處理,以保持低溫。采用間斷褥式縫合置入瓣膜。在溫度恢復(fù)正常后,按照0.3 μg/(kg·min)標(biāo)準(zhǔn)注入硝酸甘油。心臟復(fù)跳后,使用微泵注入多巴胺,標(biāo)準(zhǔn)為50.3 μg/(kg·min),最后,常規(guī)放置心表起搏導(dǎo)線。整個(gè)手術(shù)過程,術(shù)中的阻斷時(shí)間為16~80 min,轉(zhuǎn)流時(shí)間在36~122 min,復(fù)跳后的輔助循環(huán)時(shí)間從20~46 min不等。

    1.3 隨訪 所有患者均進(jìn)行了12~24個(gè)月的隨訪,平均隨訪時(shí)間為(16.8±2.6)月。隨訪包括返院隨訪、電話隨訪、上門隨訪等。主要了解患者并發(fā)癥、INR,心功能恢復(fù)情況,以及是否有血栓相關(guān)性病癥及瓣周漏等。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)方法與置換膜類型 手術(shù)方法與置換膜類型見表1。共使用二尖瓣置換術(shù)29例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)6例、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)12例、三尖瓣置換術(shù)2例。從置換瓣類型來(lái)看,以Carbomedies雙葉瓣為主,共30例。

    表1 患者手術(shù)方法及置換膜類型

    2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間 手術(shù)后,患者平均機(jī)械通氣時(shí)間為(33.79±17.64)h。ICU停留時(shí)間為(5.58±3.69)d,住院時(shí)間為(27.5±8.7)d。所有患者均康復(fù)出院。

    2.3 并發(fā)癥及隨訪結(jié)果 所有患者在圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。并發(fā)癥主要有腎功能不全、呼吸功能不全以及老年常見并發(fā)癥?;颊呤褂萌A法林抗凝3月至終身。從隨訪結(jié)果來(lái)看,INR在1.5~2.0,患者心功能恢復(fù)情況良好,無(wú)血栓相關(guān)性病癥及瓣周漏。

    3 討論

    3.1 瓣膜以及手術(shù)方法的選擇 目前,在心臟瓣膜置換中有多種類型的瓣膜,準(zhǔn)確選擇合適患者的瓣膜對(duì)于患者康復(fù)具有重要意義。就老年患者而言,生物瓣膜由于在血流動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì),是較為理想的瓣膜。而且,從抗凝的效果來(lái)看,絕大多數(shù)患者并沒有進(jìn)行終生抗凝,降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這無(wú)疑提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。從49例患者瓣膜選擇來(lái)看,以Carbomedies雙葉瓣為主,共30例。而根據(jù)隨訪獲得的信息,患者的恢復(fù)情況良好。

    3.2 合并癥的處理 老年患者由于自身身體機(jī)能的衰退,容易出現(xiàn)多種老年性疾病。就心臟瓣膜置換手術(shù)的老年患者而言,除了心臟疾病以外,還有多種其他并發(fā)癥。這些病癥的存在,可能會(huì)給手術(shù)帶來(lái)各種風(fēng)險(xiǎn),比如腦血管意外、心律失常等。為了降低并發(fā)癥對(duì)實(shí)施心臟瓣膜置換手術(shù)的老年患者的影響,在手術(shù)前,我院對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查,尤其是對(duì)心肺功能進(jìn)行了細(xì)致的檢查,對(duì)于心肺功能不全的患者,在實(shí)施手術(shù)的過程中,進(jìn)行了特殊處理。同時(shí),如何降低手術(shù)后的感染也是必須重視的一個(gè)環(huán)節(jié)。冠心病對(duì)手術(shù)的影響較大。從充分治療并保障患者生命安全的角度,所有進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。但心臟瓣膜置換手術(shù)本身成本就較高,要求患者再進(jìn)行造影,無(wú)疑將會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)。針對(duì)這一情況首先詳細(xì)的循環(huán)患者的過往病史,從而降低冠心病對(duì)手術(shù)的影響。其次,了解有關(guān)癥狀,通過癥狀的分析,判斷是否有冠心病發(fā)生。在本研究中,共有4例患者經(jīng)過問診,判斷為冠心病,經(jīng)建議,有3名患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)于其他并發(fā)癥,則采取了針對(duì)性的治療。從隨訪的結(jié)果來(lái)看,取得了較好的效果。

    [1]曠昕,郭曲練.烏司他丁對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期TNF-α和肺換氣功能的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(04):552-555.

    [2]王建軍,宇軻,王敬民.心臟瓣膜置換術(shù)治療瓣膜病30例臨床分析.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,36(5):941.

    [3]陳宇,蔣金娣,沙歡歡.心臟瓣膜置換術(shù)中烏司他丁的應(yīng)用對(duì)炎癥相關(guān)因子與術(shù)后認(rèn)知功能的影響.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2012,32(1):86-89.

    [4]李宇虹,徐凱智,張樹立.舒芬太尼在老年腹部手術(shù)與心臟瓣膜置換術(shù)患者中的藥代動(dòng)力學(xué).中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,(23):3453-3455.

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