無支架二層法輸精管吻合術(shù)治療梗阻性無精癥43例

郭 華，李新元，王 瑞，張衛(wèi)星，遲凱凱，張?zhí)鞓?biāo)，李 銳，楊 帆，高長輝

1)睢縣中醫(yī)院泌尿外科 睢縣 476900 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科開放實驗室 鄭州 450052

輸精管吻合術(shù)是患者輸精管離斷或梗阻后采取的一種補救性措施。手術(shù)人群以男性輸精管結(jié)扎術(shù)后患者居多，此外疝氣術(shù)后、外傷和隱睪的患者也呈增多趨勢。具體的術(shù)式包括直視下支架吻合法、直視下無支架吻合法、顯微三層吻合法和顯微全層吻合法等。輸精管再通率是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。作者回顧性分析了43例接受無支架二層法輸精管吻合術(shù)患者的臨床和隨訪資料，評估該術(shù)式的臨床效果及推廣價值。

1 臨床資料

1.1一般材料收集2006年1月至2012年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科接受無支架二層法輸精管吻合術(shù)且隨訪資料完整的患者43例。患者年齡21～43(32.7±6.5)歲；梗阻時間3～24(5.2±2.7) a；輸精管結(jié)扎術(shù)后15例，疝氣術(shù)后22例，隱睪術(shù)后6例；有初次生育需求者28例，輸精管結(jié)扎術(shù)后有再育要求者15例(伴附睪淤積者3例)；3例有相關(guān)手術(shù)史；43例中16例行輸精管造影檢查，提示梗阻位于原手術(shù)部位；15例結(jié)扎術(shù)后患者可于陰囊觸及輸精管結(jié)節(jié)。所有患者術(shù)前至少兩次精液分析未見精子；術(shù)前均采用精液常規(guī)分析、性激素測定、精漿生化測定、經(jīng)直腸超聲排除睪丸性無精癥。

1.2手術(shù)方法麻醉下分別于陰囊、腹股溝或者腹膜后尋及輸精管近、遠(yuǎn)端，明確輸精管梗阻結(jié)節(jié)部位及輸精管缺損長度，并分別在距輸精管結(jié)節(jié)兩端2～4 mm處切除輸精管殘端，擠壓附睪輸精管近端有白色附睪液溢出，高倍鏡下可見精子，表明輸精管近端通暢。用生理鹽水灌注法檢測遠(yuǎn)段輸精管通暢。修剪輸精管兩斷端后以7-0無損傷線分別于兩端12點、6點處開始無張力縫合，自一側(cè)輸精管深肌層進針，黏膜腔出針，然后自對側(cè)輸精管黏膜腔進針，深肌層出針，勿打結(jié)，然后于輸精管斷端對側(cè)同法縫合，兩針同時打結(jié)，針距0.4～0.8 mm，使遠(yuǎn)近端輸精管重合，兩針孔保持一條直線，然后分別以這兩針作為標(biāo)志線，于輸精管外膜和肌層以6-0無損傷線各縫合4針，保持縫線間彼此平行，勿全層縫合以避免成角畸形。手術(shù)時間單側(cè)20～40(30±6) min,雙側(cè)50～60(46±3) min,術(shù)后常規(guī)消炎、免疫抑制劑治療1周至1個月。

1.3術(shù)后隨訪手術(shù)1個月后復(fù)查精液常規(guī)和精漿生化指標(biāo)，部分患者延遲至術(shù)后2、4、6個月復(fù)查。對復(fù)通成功患者長期追蹤觀察，統(tǒng)計其配偶受孕情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。對術(shù)前、術(shù)后精漿生化各指標(biāo)數(shù)據(jù)行配對資料的t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果43例患者獲得連續(xù)隨訪，術(shù)后首次復(fù)查時，39例患者精液中見精子，復(fù)通率90.7%，其中32例患者配偶妊娠；43例患者術(shù)前及術(shù)后首次復(fù)查時精漿生化各指標(biāo)比較見表1。

表1 患者手術(shù)前后精漿生化各指標(biāo)比較

2 討論

輸精管吻合術(shù)是治療梗阻性無精癥的一種經(jīng)典方法。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸開始采用包括卵細(xì)胞內(nèi)單精子顯微注射在內(nèi)的輔助生殖新技術(shù)解決梗阻性不育難題，并且取得了顯著的復(fù)育效果[1-2]。然而輸精管吻合術(shù)能使患者獲得自然生育機會。Lee[3]通過分析624例輸精管吻合術(shù)后患者臨床及隨訪資料，認(rèn)為直視下和顯微鏡下輸精管吻合術(shù)效果相似，輸精管復(fù)通率分別為84%、90%，受孕率分別為35%、51%。亦有文獻[4]報道，252例顯微鏡下吻合術(shù)復(fù)通率高達98.5%，受孕率為82.5%。Fenster等[5]認(rèn)為影響輸精管吻合術(shù)成功的最重要因素是術(shù)者的外科技術(shù)及對不同術(shù)式的靈活運用。

輸精管具有良好的自我修復(fù)能力。據(jù)國外一項大樣本臨床研究[6]報告，1 223例輸精管結(jié)扎術(shù)后患者中，19例患者輸精管自發(fā)再通并具有使配偶受孕能力。根據(jù)輸精管自我修復(fù)的特點，有理由認(rèn)為在輸精管吻合術(shù)中，輸精管復(fù)通率的關(guān)鍵并不在于輸精管斷端的嚴(yán)密對合，而在于保護輸精管自身組織免受損傷及其支配神經(jīng)、營養(yǎng)血管的完整性。無支架二層法輸精管吻合術(shù)要求仔細(xì)游離輸精管并盡量減少兩斷端輸精管的游離長度，最大限度地減少對周圍神經(jīng)和血管的損傷；不使用支架，盡量減少進出針數(shù)，避免支架以及縫針、縫線對輸精管的損傷；保持針距在0.4～0.8 mm，在一定張力情況下，該距離可有效防止縫線切割力引起輸精管斷裂；分別將輸精管內(nèi)腔黏膜與淺肌層、輸精管外膜與肌層縫合，縫合點處勿縫合全層，防止輸精管全層貫通導(dǎo)致術(shù)后精液外溢引起精液囊腫并發(fā)癥；兩針同時無張力縫合、打結(jié)，確保兩針孔間及縫線間彼此平行，避免成角畸形及輸精管各層之間的彼此脫位。該術(shù)式不僅使輸精管自身免受不必要的損傷，又最大限度保護了輸精管周圍神經(jīng)支配和血液供應(yīng)。

精漿α-葡萄糖苷酶水平是反映輸精管通暢程度的可靠指標(biāo)[7-8]。該研究結(jié)果顯示術(shù)后精漿α-葡萄糖苷酶水平較術(shù)前升高，加上術(shù)后常規(guī)抗炎、免疫抑制等對癥支持治療，該組患者術(shù)后輸精管復(fù)通率達90.7%，32例(74.4%)患者配偶妊娠。

無支架二層法輸精管吻合術(shù)對手術(shù)器械要求靈活，既能在肉眼直視或放大鏡下進行，便于在醫(yī)療資源相對缺乏的基層醫(yī)院開展，又可在有條件的醫(yī)院借助顯微外科器械操作。該術(shù)式手術(shù)步驟簡潔，操作要點明確，手術(shù)復(fù)通率高，手術(shù)時間短，且方便臨床培訓(xùn)，值得在各級醫(yī)療衛(wèi)生單位推廣應(yīng)用。

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