圍術(shù)期APACHEⅡ動態(tài)評分在老年肝膽外科患者預(yù)后評估中的價值

王 仲 (連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002)

急性生理及慢性健康狀況評估Ⅱ評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)可準(zhǔn)確評價患者的危重程度，為臨床危重患者治療效果判定、預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供指導(dǎo)〔1〕。但是目前APACHEⅡ評分主要用于重癥監(jiān)護(hù)室患者病情評估，對多器官功能不全提供預(yù)警，將APACHEⅡ評分用于肝膽外科老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后評估的研究較少。肝膽外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之老年患者身體狀態(tài)較差，尤其是肝膽腫瘤患者病情較重，術(shù)后并發(fā)癥較多〔2〕。本文通過對患者進(jìn)行圍術(shù)期APACHEⅡ動態(tài)評分，探討其對老年肝膽手術(shù)患者預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)警價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的老年肝膽外科手術(shù)患者86例，男47例，女 39例，年齡 60～79歲，平均(65.3±4.0)歲。患者術(shù)后存活70例，死亡16例。手術(shù)方式:肝部分切除術(shù)12例、胰十二指腸切除6例、膽囊癌根治10例、肝門膽管癌根治5例、膽囊切除術(shù)21例、脾切除8例、胰腺腫瘤切除6例、膽總管切開取石17例、腹腔腫瘤探查5例。

1.2 方法 全部患者進(jìn)行圍術(shù)期APACHEⅡ評分〔3〕，評分時間為術(shù)前24 h、術(shù)后1、3、7 d，評分變化幅度為術(shù)后最高評分與術(shù)前評分的差值。術(shù)后隨訪記錄患者預(yù)后結(jié)局及并發(fā)癥情況;根據(jù)預(yù)后結(jié)局將患者分為存活組與死亡組，根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥情況分為嚴(yán)重并發(fā)癥組22例(包括胰瘺、膽瘺、肝功能不全、肝膿腫、腹腔出血、休克)，輕度并發(fā)癥組26(包括感染、發(fā)熱、切口積液、皮切術(shù)后低熱)，無并發(fā)癥組38例。分析APACHEⅡ評分在不同預(yù)后結(jié)局及不同術(shù)后并發(fā)癥患者中的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計量數(shù)據(jù)以s表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分與患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系 全部患者術(shù)后1 d APACHEⅡ評分最高，術(shù)后3 d次之，術(shù)后7 d評分下降，但仍高于術(shù)前(P＜0.05);存活患者中無并發(fā)癥、輕度、重度并發(fā)癥的患者術(shù)前APACHEⅡ評分無差異，術(shù)后1、3 d評分差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 APACHEⅡ評分與患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)系 存活患者與死亡患者術(shù)前APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后1、3、7 d存活組評分明顯低于死亡組(P＜0.05)。見表2。

2.3 圍術(shù)期APACHEⅡ評分變化幅度與預(yù)后的關(guān)系 患者中無并發(fā)癥組、輕度、嚴(yán)重并發(fā)癥組手術(shù)前后APACHEⅡ評分變化幅度分別為(4.05 ± 2.01)分，(5.29 ± 2.17)分，(7.18 ±2.56)分，其中輕度、嚴(yán)重并發(fā)癥組手術(shù)前后APACHEⅡ評分變化幅度明顯高于無并發(fā)癥組(t=3.895、4.297，P ＜0.05)。

隨著APACHEⅡ評分變化幅度的增大，患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯增高(P＜0.05)，尤其是APACHEⅡ評分變化幅度≥6分時，并發(fā)癥發(fā)生率高于60%，評分變化幅度≥10分時患者死亡率達(dá)100.0%。見表3。

表1 不同并發(fā)癥患者APACHEⅡ評分比較(s，分)

表1 不同并發(fā)癥患者APACHEⅡ評分比較(s，分)

38 3.40 ±2.13 8.46 ±2.09 5.67 ±2.17 4.30 ±2.02輕度并發(fā)癥組 26 3.45 ±2.07 9.94 ±2.37 8.25 ±1.98 5.21 ±1.87嚴(yán)重并發(fā)癥組 22 3.56 ±2.20 10.59 ±2.25 9.14 ±2.33 5.89 ±2.42 F 值 0.029 4.635 4.794 1.216 P值1 d 3 d 7 d無并發(fā)癥組組別 n 術(shù)前 術(shù)后＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 不同預(yù)后結(jié)局患者APACHEⅡ評分的比較(s，分)

表2 不同預(yù)后結(jié)局患者APACHEⅡ評分的比較(s，分)

1 d 3 d 7 d存活組組別 n 術(shù)前 術(shù)后70 3.48 ±2.16 9.58 ±2.17 6.37 ±2.32 4.86 ±2.15死亡組 16 3.53 ±2.04 11.49 ±2.47 8.84 ±3.05 7.27 ±2.36 t值 0.037 3.839 4.573 4.623 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 不同APACHEⅡ評分變化幅度患者并發(fā)癥及死亡率統(tǒng)計〔n(%)〕

3 討論

APACHE評分系統(tǒng)主要包括急性生理學(xué)評分及慢性健康狀況評分〔4〕。目前臨床主要應(yīng)用APACHEⅡ評分評估患者病情嚴(yán)重程度，預(yù)測病死率。黃美清〔5〕報道對于外科手術(shù)患者，APACHEⅡ評分不足10分者病情較輕，可不必送入外科重癥監(jiān)護(hù)室，而評分高于20分者病情危重，需及時送重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，10～20分患者可送入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行短期監(jiān)護(hù)處理，如此根據(jù)APACHEⅡ評分選擇治療方案，提高可治療針對性和合理性。另外有研究顯示重癥監(jiān)護(hù)室患者APACHEⅡ評分每增加5分，患者病死率可增加10%左右，當(dāng)患者APACHEⅡ評分高于30分時，病死率可達(dá)70%以上〔6〕。本研究結(jié)果提示術(shù)后APACHEⅡ評分明顯升預(yù)示患者可能出現(xiàn)不良結(jié)局，與多數(shù)文獻(xiàn)報道相符。

胡朝理等〔7，8〕研究顯示APACHEⅡ評分出現(xiàn)明顯升高時，提示患者將有重大并發(fā)癥出現(xiàn)。而有學(xué)者研究顯示老年重癥患者腹部手術(shù)后單次APACHEⅡ評分對病情判斷并無顯著作用，而動態(tài)評估APACHEⅡ評分變化對病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷效果優(yōu)于單次評分〔9〕。

有研究顯示由于APACHEⅡ評分系統(tǒng)，不包含肝功能不全的指標(biāo)，因此對于肝功能不全相關(guān)并發(fā)癥缺乏預(yù)測能力〔10〕。本研究觀察APACHEⅡ評分變化幅度對并發(fā)癥預(yù)測意義，結(jié)果提示在肝膽外科中APACHEⅡ評分變化幅度可有效預(yù)測術(shù)后有無并發(fā)癥，但對并發(fā)癥程度的判斷有一定局限性;在并發(fā)癥發(fā)生率方面，APACHEⅡ評分變化幅度6、9分是關(guān)乎患者并發(fā)癥及病死的重要警戒點(diǎn)。

綜上所述，肝膽外科老年患者術(shù)后APACHEⅡ評分與患者預(yù)后有重要關(guān)系，并且隨著術(shù)后APACHEⅡ評分變化幅度的增加，患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯升高，尤其手術(shù)前后APACHEⅡ評分變化幅度≥6分或9分時，患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著增高，可作為臨床早期干預(yù)的預(yù)警值。

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3 燕海潮.圍手術(shù)期APACHEⅡ評分動態(tài)變化預(yù)測肝膽外科病人術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究〔D〕.青島:青島大學(xué)，2002.

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10 孟新科，鄧躍林.APACHEⅡ與SAPSⅡ評分系統(tǒng)對急診內(nèi)科危重患者病情評估價值的比較〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001;13(12):751-6.