胃癌多層螺旋CT灌注成像研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

鐘星，張俊祥，陳自謙，倪萍

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，安徽 蚌埠 233030；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院a.醫(yī)學(xué)影像中心；b.醫(yī)學(xué)工程科，福建 福州 350025

0 前言

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，全國胃癌死亡率約為24.34/10萬[1]，居惡性腫瘤死因第3位，堪稱“頭號(hào)殺手”，因此胃癌的早期診斷一直是醫(yī)學(xué)界不斷研究的課題。CT灌注成像（CT Perfusion，CTP）是形態(tài)與功能相結(jié)合的新型成像技術(shù)，能夠反映活體局部組織的血流灌注狀態(tài)，從組織細(xì)胞水平和微循環(huán)水平揭示局部微血管的功能狀況及其病理生理水平的改變，為胃癌早期診斷提供了新方法。1991年Miles[2]等首先提出CTP的概念，隨后CT灌注的研究迅速展開，在腦卒中、心肌缺血以及空腔臟器腫瘤如結(jié)腸癌等多種疾病的診斷中有了大量研究。但由于胃壁較薄，且不斷蠕動(dòng)，使得灌注成像的應(yīng)用有諸多困難，對(duì)胃癌灌注成像研究還處于初步探索階段。本文對(duì)胃癌CTP研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 胃CT灌注成像原理及觀察指標(biāo)

灌注是指血流通過毛細(xì)血管網(wǎng)將攜帶的氧和營養(yǎng)物質(zhì)輸送給組織細(xì)胞的過程，在一定程度上能反映實(shí)質(zhì)性器官、組織的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和功能的情況，一般將之等同于微循環(huán)的血流過程。CTP的理論依據(jù)是核醫(yī)學(xué)灌注成像的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律（Central Volume Principle），即血流量（Blood Flow，BF）=血容量（Blood Volume，BV）/平均通過時(shí)間（Mean Transit Time，MTT）[2]。通過在外周靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行同層連續(xù)多次動(dòng)態(tài)掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素的密度隨強(qiáng)化時(shí)間而演變的曲線，稱為時(shí)間-密度曲線（Time-Density Curve，TDC），根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型計(jì)算出各種偽彩功能圖像及灌注參數(shù)值。

CT灌注的應(yīng)用數(shù)學(xué)模型主要分為非去卷積模型和去卷積模型。非去卷積模型主要利用對(duì)比劑首過狀態(tài)下忽略靜脈流出的假定，在沒有對(duì)比劑外滲的情況下，獲得增強(qiáng)的TDC，并計(jì)算BF、BV、MTT等灌注參數(shù)。計(jì)算出的BF往往偏低，因?yàn)槠鋱D像質(zhì)量要求有良好的對(duì)比度和信噪比，因此對(duì)比劑應(yīng)≥50 mL，且要求采用較高的注射流速（≥7 mL/s）[3]。去卷積模型是建立在卷積的概念上，反映注射對(duì)比劑后組織器官中存留的對(duì)比劑隨時(shí)間變化的函數(shù)，其計(jì)算偏差小，注射流速要求不高，一般4 mL/s即可，是灌注成像使用的主要數(shù)學(xué)模型。

CT灌注參數(shù)、單位及在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用[3-5]:① 血流量（BF），單位為mL/(100g·min)，指血液在單位腫瘤組織內(nèi)流動(dòng)的速率，主要與腫瘤血管生成及腫瘤分級(jí)有關(guān)。②血容量（BV），單位為mL/100g，指血液在腫瘤組織內(nèi)的容量，反映組織內(nèi)部的血流灌注量，與血管數(shù)量的多少及毛細(xì)血管開放的數(shù)量有關(guān)。③ 平均通過時(shí)間（MTT），單位為s，指血液流過血管系統(tǒng)的時(shí)間，因不同血管長度差異，通過時(shí)間采用平均數(shù)來表示，與灌注壓有關(guān)。④ 表面通透性（Permeability Surface，PS），單位是 mL/(100g·min)，表示血液通過毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)的速率，反映了腫瘤內(nèi)部血管內(nèi)皮細(xì)胞的管壁通透性及完整性。⑤ 達(dá)峰時(shí)間（Time To Peak，TTP）是對(duì)比劑在組織中達(dá)到強(qiáng)化峰值需要的時(shí)間，單位是s，反映腫瘤組織內(nèi)的灌注壓。⑥ 強(qiáng)化峰值（Peak Enhancement Intensity，PEI）是組織內(nèi)注入對(duì)比劑的最大強(qiáng)化值，單位是Hu，反映了腫瘤組織的血容量。

2 胃癌CTP掃描方法及后處理方法

2.1 掃描方法

CT灌注掃描前需空腹4～8 h，使胃內(nèi)容物排空。為提高檢查的可靠性和準(zhǔn)確性，需盡可能抑制胃蠕動(dòng)，減少呼吸運(yùn)動(dòng)幅度。一般在掃描前15～20 min無禁忌癥者（青光眼、前列腺增生等）肌注抗膽堿藥山莨菪堿（654-2）10 mg，同時(shí)口服800～1000 mL溫水，檢查時(shí)立即口服300 mL溫水，使胃腔充盈良好。掃描時(shí)一般采用仰臥位，囑檢查者平穩(wěn)而緩慢的呼吸，并加用腹帶限制腹式呼吸運(yùn)動(dòng)幅度。

文獻(xiàn)中報(bào)道的掃描方法不盡相同，主要根據(jù)掃描儀的數(shù)學(xué)模型和研究目的具體設(shè)定?？敌忝穂6]采用GE LihgtsPeedVCT64排螺旋CT掃描儀以胃癌病變最大層面為中心，上下選4層進(jìn)行CT灌注，管電壓120 kV；管電流80 mA；總曝光時(shí)間為50 s。李春志[7]采用西門子雙源CT體部灌注掃描序列對(duì)胃癌患者實(shí)行灌注掃描，覆蓋范圍28.8 mm，掃描時(shí)間為40 s。層厚的選擇需要適中，有的推薦采用5 mm層厚[6]，太高影響空間分辨率，太低則會(huì)增加圖像噪聲，影響計(jì)算結(jié)果。

2.2 后處理及計(jì)算方法

將原始圖像傳到工作站計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)，采用體部灌注軟件分析計(jì)算，選擇腹主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈，軟件自動(dòng)生成不同感興趣區(qū)的灌注參數(shù)。其中感興趣區(qū)（ROI）的選擇十分關(guān)鍵，具體方法是選定癌腫最大層面作為分析計(jì)算的層面，ROI面積應(yīng)大于腫塊截面積實(shí)性部分的60%～70%，部分容積效應(yīng)、液化壞死及肉眼可見的大血管區(qū)均會(huì)影響灌注參數(shù)的準(zhǔn)確性，應(yīng)盡量避免上述區(qū)域，按上述方法至少取3次，分別測(cè)得各自的灌注參數(shù)，取平均值作為結(jié)果。

3 CTP在胃癌診斷中的研究現(xiàn)狀

3.1 胃癌灌注特點(diǎn)及其與正常胃壁的灌注差別

文獻(xiàn)報(bào)道正常胃壁灌注結(jié)果不盡相同。李春志等[7]利用雙源CT對(duì)胃癌及正常胃組織灌注做對(duì)比研究，測(cè)得正常胃組織 BF為 52.17±23.20 mL/(l00g·min)，BV 為95.39±58.5 mL/100g，低于胃癌組織的相應(yīng)灌注參數(shù)（P<0.05）。康秀梅[6]應(yīng)用美國GE公司64排螺旋CT對(duì)胃行灌注掃描，得出胃癌組的BF、BV及PS值較正常胃組一致性升高，MTT值明顯降低，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。而姚晉等[8]應(yīng)用Philips Brilliance 64層CT掃描儀首過時(shí)間技術(shù)了解胃癌灌注的CT表現(xiàn)特征，胃癌病人的CT灌注數(shù)據(jù)與正常胃進(jìn)行了比較，4個(gè)灌注參數(shù)包括灌注值（PF）、峰值強(qiáng)度（PE）、TTP和BV在對(duì)照組和病例組間比較，只有BV這一參數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即胃癌BV均高于正常胃壁，并確定區(qū)分胃癌和正常胃壁臨界值的BV為8.6 mL/100g。

表1 64排螺旋CT灌注掃描胃組織對(duì)照

3.2 胃癌的CT灌注與腫瘤生物學(xué)行為的關(guān)系

有學(xué)者從不同角度探討胃癌CT灌注與其生物學(xué)行為的關(guān)系。Huan Zhang等[9]對(duì)CT灌注特征與臨床及病理上公認(rèn)的決定胃癌預(yù)后的關(guān)鍵因素（包括病理分級(jí)、腫瘤大小、TNM分期、微血管密度、病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、漿膜侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PS在低分化病例組普遍高于中分化病例組，在有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間及不同TNM分期組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高攀等[10]對(duì)73例胃癌患者進(jìn)行了CT灌注研究，也得出相似結(jié)論，即分化程度越低，PS值越大。JIN Yao等[11]應(yīng)用Philips Brilliance 64層CT對(duì)58例胃癌病人進(jìn)行研究，認(rèn)為灌注參數(shù)PF、PEI、BV、TTP在有無胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在腫瘤的不同分期組間也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此研究差異可能與不同廠家CT掃描儀應(yīng)用的數(shù)學(xué)模型不同和檢查方法的差異有關(guān)。

3.3 胃癌與其他病理類型胃腫瘤CT灌注的差別

不同病理類型的胃部腫瘤，通過傳統(tǒng)的影像檢查有時(shí)較難鑒別。不同來源的胃部腫瘤，其組織的生物學(xué)特點(diǎn)各異，可能具有不同的血供特點(diǎn)，因此CTP特點(diǎn)也不相同，這是CTP鑒別胃部腫瘤性質(zhì)的基礎(chǔ)。康秀梅等[6]的研究認(rèn)為胃癌的灌注參數(shù)值與胃間質(zhì)瘤相比，BF、BV、PS值均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉卓靈[12]等研究得出，其中胃癌及胃間質(zhì)瘤的BF及BV值大于胃淋巴瘤，胃癌、胃淋巴瘤和胃間質(zhì)瘤的PS值依次遞減，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。張龍江等[13]研究得出：胃癌的BF、BV分別為89.14±39.22 mL/(min·100g)、7.40±3.04 mL/100g，淋巴瘤的 BF、BV 值分別 為 27.94±21.05 mL/(min·100g)、3.72±1.01 mL/100g，胃癌的BF、BV值明顯高于淋巴瘤，所以認(rèn)為BF、BV值有可能是鑒別胃部腫瘤性質(zhì)有價(jià)值的參數(shù)。

表2 不同胃部腫瘤的CTP差異

3.4 CT灌注與胃癌腫瘤血管生成間的相關(guān)性研究進(jìn)展

腫瘤血管生成與腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[14]，且能引起血容量、血流量及毛細(xì)血管通透性的變化。CTP能很好地反映這些改變。微血管密度（MVD）是公認(rèn)的評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的金標(biāo)準(zhǔn)，而血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）是腫瘤血管生成過程中的關(guān)鍵因子[15-16]，上述兩個(gè)免疫組化指標(biāo)與CT灌注的相關(guān)性一直是CT灌注研究中的熱點(diǎn)。姚晉等[15]用Philips Brilliance 64層CT對(duì)30例胃竇癌的研究表明，胃竇癌的MVD與BV呈正相關(guān)，胃竇癌VEGF的表達(dá)與BV、PF、PEI、TTP等4個(gè)灌注參數(shù)無相關(guān)性，這可能是由于腫瘤血管生成受多種因素的調(diào)控，而且VEGF也受包括缺氧、pH值、生長因子、內(nèi)源性信號(hào)傳輸系統(tǒng)等多因素的調(diào)控有關(guān)，不能因VEGF單一結(jié)果評(píng)價(jià)腫瘤血管生成狀況。Asami Satoh[17]等應(yīng)用GE16排螺旋CT對(duì)40例胃癌病人的研究表明MVD與BF不存在任何相關(guān)性，他們認(rèn)為由于MVD是通過免疫組化方式獲得，在部分只做活檢的病例中免疫組化切片只反映腫瘤的一部分血管生成情況，而不能完全代表腫瘤的血管生成。李春志[18]等分析雙源CTP參數(shù)與胃腫瘤MVD計(jì)數(shù)、VEGF表達(dá)之間的相關(guān)性，結(jié)果表明胃癌的雙源CT灌注參數(shù)BF、BV值與MVD計(jì)數(shù)、VEGF表達(dá)評(píng)分值呈正相關(guān)。上述研究差異要求未來的灌注研究進(jìn)一步統(tǒng)一灌注數(shù)學(xué)模型及方法，以達(dá)到研究間的一致性和可比性。

4 胃癌CT灌注的展望

胃癌CT灌注研究目前多集中在腫瘤術(shù)前分期、預(yù)后的估計(jì)及腫瘤血管發(fā)生方面，對(duì)于放化療后的療效評(píng)價(jià)及腫瘤復(fù)發(fā)方面國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)涉及?？敌忝返萚6]認(rèn)為抗血管生成治療時(shí)，血管通透性早期即發(fā)生明顯改變，因此，可以預(yù)見通過CTP獲得的PS值將有助于胃癌抗血管生成治療有效性的早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。與此同時(shí)，胃癌組織的血管通透性將影響到化療藥物在腫瘤內(nèi)的積聚，所以對(duì)胃癌PS值的測(cè)定可能有助于預(yù)測(cè)化學(xué)治療療效及其劑量，基于PS值的變化可能有助于預(yù)測(cè)病人是否需要進(jìn)一步的治療。腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是影響胃癌患者生存的又一重要因素，金觀橋等[19]回顧性分析150例鼻咽癌患者放療后經(jīng)CT灌注掃描資料，利用受試者工作特征（ROC）曲線分析BF、PS值對(duì)診斷鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)最佳臨界值，結(jié)果顯示CTP對(duì)診斷鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)具有較高價(jià)值?？梢奀TP具有從微血管水平發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病灶的潛能，對(duì)腫瘤病人的預(yù)后有重大意義。

胃癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估對(duì)于腫瘤的分期、手術(shù)方案的制度及預(yù)后的評(píng)估均具有重要意義。CT、MR通常根據(jù)淋巴結(jié)的大小來判斷有無轉(zhuǎn)移（判斷閾值通常為10 mm），但部分腫大的淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查后證實(shí)為反應(yīng)性增生，而一些正常大小的淋巴結(jié)則有存在微轉(zhuǎn)移的可能[20-21]。Fukuya等[22]對(duì)胃癌引起的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)研究顯示，依據(jù)量化的CT值能提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率。這表明多排螺旋CTP可用于胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷?？敌忝返萚6]研究發(fā)現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與胃癌原發(fā)灶灌注參數(shù)值BF、BV呈正相關(guān)，并且與BF值具有明顯相關(guān)性（P<0.01），但是能否應(yīng)用CT灌注方法確定淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)仍需要進(jìn)一步的研究。

由于CT灌注需要對(duì)選定層面做連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，輻射劑量較大一直是其推廣應(yīng)用中不可忽視的問題。降低灌注掃描的管電壓、管電流，縮短圖像采集時(shí)間均是降低輻射劑量的有效方法。羅沛霖等[23]采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT掃描機(jī)分析管電流與正常顱腦各灌注參數(shù)及圖像質(zhì)量之間的關(guān)系，探討低電流顱腦CT灌注掃描的可行性。分別用200 mA、150 mA、120 mA、100 mA的管電流進(jìn)行顱腦CT灌注掃描，分別對(duì)灌注參數(shù)和圖像質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示以150 mA的低管電流行顱腦CT灌注掃描對(duì)灌注參數(shù)和圖像質(zhì)量無明顯影響，與常規(guī)劑量組對(duì)比，輻射劑量降低25%，可用于低劑量顱腦CT灌注掃描。因此低劑量CT灌注的合適參數(shù)，需要在臨床研究中不斷探索。

隨著多層螺旋CT，尤其是128排及320排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，由于其具有更快的時(shí)間分辨率，更大的覆蓋范圍、更先進(jìn)的灌注軟件，使得CT灌注不再只局限性于對(duì)病灶本身的局部灌注，甚至可以實(shí)現(xiàn)全器官灌注及多器官灌注。吳任國等[24]采用Philips Brilliance iCT（256層）掃描儀，運(yùn)用螺旋Jog灌注模式（床板循環(huán)往復(fù)移動(dòng)螺旋掃描）成像，實(shí)現(xiàn)全頸部掃描，以評(píng)價(jià)CT灌注掃描對(duì)鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價(jià)值，可見CTP具有對(duì)原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)的潛能。

5 小結(jié)

胃癌CTP已經(jīng)在腫瘤術(shù)前分期、預(yù)后的估計(jì)及腫瘤血管發(fā)生方面有了較深入研究，隨著多層螺旋CT，尤其是128排及320排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，其更快的時(shí)間分辨率、更大的覆蓋范圍、更先進(jìn)的灌注軟件，使得低劑量灌注及多器官功能評(píng)價(jià)成為可能，將會(huì)在胃癌的早期診斷及鑒別診斷、胃癌的治療及轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)方面發(fā)揮更重要作用。

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