企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的問題及改進(jìn)建議

文/吳江南

開灤集團(tuán)公司下發(fā)的[2010]3 號文件規(guī)定，自2010 年1 月1 日起，開灤企業(yè)解放前老工人除了參加唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)， 門診及住院個(gè)人自費(fèi)部分按企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定再次給予報(bào)銷。 該補(bǔ)充保險(xiǎn)的特點(diǎn)一是可選擇定點(diǎn)醫(yī)院面廣， 涉及唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保所有定點(diǎn)醫(yī)院；二是門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷95%，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷90%， 門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例大于住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例5%；三是報(bào)銷費(fèi)用上不封頂。 這些充分體現(xiàn)了集團(tuán)公司對老工人的關(guān)懷。

開灤集團(tuán)公司實(shí)行企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 為開灤企業(yè)解放前老工人的醫(yī)療提供了有力保障。 但是由于存在門診與住院費(fèi)用報(bào)銷比例不同、 報(bào)銷金額不封頂及對定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督不力等問題，門診醫(yī)療費(fèi)用逐漸遞增，不合理用藥和過度治療增加了企業(yè)經(jīng)營成本。

一、開灤集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析

2010 年1 月1 日， 開灤唐山礦社區(qū)在冊的解放前老工人有386 人，截至2013 年1 月1 日有310 人。 2010 年開灤唐山工傷社保中心為解放前老工人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)417 人次， 報(bào)銷金額共計(jì)781185.63 元；2011 年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)439 人次， 報(bào)銷金額共計(jì)893250.15 元；2012 年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)共計(jì)543 人次，報(bào)銷金額936442.24元。 隨著人次及金額逐年遞增，解放前老工人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷存在的主要問題越來越突出， 門診醫(yī)療費(fèi)用占全年醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的比例和金額逐漸增多。 分析原因主要有以下幾點(diǎn)。

1.開灤集團(tuán)公司[2010]3 號文件規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例大于住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例。開灤集團(tuán)公司解放前老工人住院治療醫(yī)藥費(fèi)的88%由唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)，開灤集團(tuán)公司只擔(dān)負(fù)2%，兩者合計(jì)擔(dān)負(fù)90%，個(gè)人擔(dān)負(fù)10%。 而在門診治療開灤集團(tuán)公司將擔(dān)負(fù)95%醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人擔(dān)負(fù)5%，比住院治療企業(yè)多擔(dān)負(fù)了93%的費(fèi)用。 例如：某患者住院治療費(fèi)用為10000 元，市醫(yī)保統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)8800 元，企業(yè)擔(dān)負(fù)200 元，個(gè)人擔(dān)負(fù)1000 元；如果是門診醫(yī)療費(fèi)10000 元，企業(yè)將擔(dān)負(fù)9500 元，比住院治療多擔(dān)負(fù)了93%，個(gè)人只擔(dān)負(fù)500 元，比住院治療節(jié)省了5%的費(fèi)用。 有些適合住院治療的患者為省錢選擇了門診治療， 集團(tuán)公司也就多擔(dān)負(fù)了費(fèi)用。

2.醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷金額上不封頂，門診醫(yī)生診斷多、開藥量大、藥品種類多，少則七八種，多則二十來種， 每人每月報(bào)銷費(fèi)用在1000 元至6000元之間不等，最多者達(dá)萬元。 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷人次逐年遞增，呈蔓延之勢，加重了企業(yè)經(jīng)營成本。

3. 開灤企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范疇， 唐山市醫(yī)保不對其發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控管理， 社保中心未與醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，缺乏對醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督、獎罰機(jī)制。 有些患者會選擇開藥比較寬松的醫(yī)院就診，有些定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生為了多創(chuàng)收，也鼓勵和誘導(dǎo)病人多開藥，同時(shí)在病歷上作文章，蒙騙醫(yī)保， 醫(yī)保人員發(fā)現(xiàn)問題后只能扣減病人本人的費(fèi)用，對定點(diǎn)醫(yī)院卻束手無策。

4. 因開灤企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例優(yōu)厚且無上限， 患者在門診治療時(shí)紛紛放棄使用唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡和慢性病卡。2010 年以來，唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，持有慢性病卡的病人每個(gè)月門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)限額控制在280 元～300 元，且逐年減少；開灤企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷只適用于慢性病卡限定病種以外的疾病，持有慢性病卡的病人不能重復(fù)報(bào)銷。 該社區(qū)解放前老工人年齡普遍偏高，因心、腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病被唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)定為享受慢性病治療待遇的占80%左右。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在只有20%的人在使用慢病卡，其余的病人因開藥品種受限及報(bào)銷金額限額問題，隱瞞享受慢性病治療待遇的情況，放棄使用慢病卡，增加了企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。 如果他們使用慢病卡，醫(yī)保報(bào)銷金額將減少50%左右。

二、保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金合理使用的措施

針對上述門診醫(yī)療費(fèi)用逐漸遞增，不合理用藥和過度治療的現(xiàn)象，建議采取以下措施來保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理使用。

1.可以參照唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對慢性病的管理辦法， 設(shè)定每月門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷上限， 如設(shè)定為500元/月，可節(jié)省75%的費(fèi)用。超過500 元/月以上部分可以繼續(xù)設(shè)定金額階梯式降低報(bào)銷比例。 這項(xiàng)工作如果得以實(shí)施， 既可以保證病人在門診得到有效治療，也可以控制某些病人和醫(yī)生牟利的空間，起到固本清源的作用。

2.適當(dāng)提高住院費(fèi)用二次報(bào)銷比例，將個(gè)人承擔(dān)部分與門診治療持平，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)院的負(fù)責(zé)醫(yī)生，如果有適合住院治療的病人應(yīng)合理建議住院治療，由企業(yè)和唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)共同分擔(dān)費(fèi)用，而企業(yè)自身將比報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)節(jié)約了大約90%的費(fèi)用。

3. 做好解放前老工人慢性病患者的登記、核對工作，避免重復(fù)開藥。將原來開灤醫(yī)保認(rèn)定的慢性病待遇的老工人與唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)目前重新認(rèn)定的慢性病待遇的老工人進(jìn)行核對，將認(rèn)定人員及病種做好登記，并將相關(guān)規(guī)定通知本人及定點(diǎn)醫(yī)院的負(fù)責(zé)醫(yī)生，報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知，做到責(zé)任共擔(dān)。

4.完善對醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、溝通機(jī)制。由患者選定2～3 家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，參照唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例和河北省工傷醫(yī)療管理?xiàng)l例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療協(xié)議，定期（每月或每季度）聘請非定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療專家對大額、問題病歷、藥品使用等進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通過正常渠道與定點(diǎn)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)溝通，問題嚴(yán)重、屢教不改者取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。

開灤唐山礦工傷社保中心對這些問題已高度重視，并逐步采取措施進(jìn)行糾正，比如認(rèn)真審核病歷和用藥明細(xì)，并向有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生咨詢、動員有符合住院條件的病人住院治療、動員已經(jīng)取得唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)目前重新認(rèn)定的慢性病待遇的老工人進(jìn)行重新登記， 在門診治療時(shí)主動出示慢病卡，取得了一定效果。 但是這些建議和想法還需要得到上級領(lǐng)導(dǎo)的支持，涉及對企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則進(jìn)行補(bǔ)充和修改，在充分解讀開灤集團(tuán)公司對解放前老工人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條例的同時(shí)，還需要在今后的工作中實(shí)踐和完善，不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題。