兩種不同回血方法對血透患者殘血紅細胞存數(shù)的影響

趙茜蕓 吳 丹

血液凈化的新技術與人重組紅細胞生成素的配合應用，使維持性透析患者的貧血狀況較前有了很大的改善。但是從目前看，透析失血仍舊是透析患者貧血的重要原因［1］。因此，如何減少透析管路中，特別是透析器中的殘血量，是我們臨床血透醫(yī)務人員值得重視和急待解決的突出問題。我院血液凈化中心于2013年1～3月進行了專題研究，在了解國內(nèi)外血透案例的基礎上，進行臨床實驗研究，試圖通過實踐，對兩種不同回血護理操作方法進行采樣標本比較，尋找出一種科學的、安全的最佳回血方法，使患者丟失的紅細胞存數(shù)減少到最低值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2013年1～4月在我院血液凈化中心長期血液透析的42名患者（排除凝血機制異常的無肝素透析患者及血液成分異常的血液高凝、高粘患者或者自體動靜脈內(nèi)瘺壓力過高的患者）。男性32例，女性10例，年齡24～90歲。其中慢性腎炎綜合征27例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病6例，急性腎小管間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎1例，慢性粒細胞白血病1例。42名患者每周透析2～3次，每次4～4.5h。透析膜為聚砜膜，面積1.4m2。

1.2 方法

對42例患者實施單向回血法和雙向回血法各4次，回血時，血泵流速穩(wěn)定在100ml／min，操作者相對固定。

1.2.1 操作方法

①單向回血方法：透析結束→拔出動脈針→連接氯化鈉注射液→用血泵力量驅動動脈端→透析濾器→靜脈端→瓶內(nèi)剩下200ml氯化鈉注射液時立即停血泵→回血完畢→拔靜脈針→壓迫止血。②雙向回血法：透析結束→側管連接生理鹽水→關血泵→用自然壓力回輸泵前動脈端血液→用血泵力量回輸泵后動脈端→透析濾器→靜脈端→瓶內(nèi)剩下200ml氯化鈉注射液時立即停血泵→回血完畢→分別拔出動脈針和靜脈針→壓迫止血。③標本采集法：把管路的動脈端與靜脈端對接，封閉透析器旁路口，進行5min閉路循環(huán)后，收集標本送化驗室測定紅細胞存數(shù)。

1.2.2 患者準備

①由于患者及其家屬對采集殘血做紅細胞測定不了解，容易產(chǎn)生恐懼心理，害怕影響正常的透析治療。因此做好介紹和解釋工作非常重要，使他們了解采集殘血標本是在透析結束人機分離后進行，不會影響他們的任何治療，盡量消除患者的恐懼和緊張心理。②血透過程中患者不飲水、進食，以減少研究中的混雜因素。③囑患者勿劇烈活動肢體，避免管路滑脫。勤巡視患者，避免因管路折疊而致血容量不足影響標本精確度。④回血時先撕去膠布并妥善固定管道后再拔針，以盡可能縮短停泵時間?；匮^程中防止空氣進入而導致凝血，最大程度保證回血的徹底性。

1.2.3 資料分析

所有資料統(tǒng)一編碼，應用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人2次錄入并行一致性檢驗。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組間多重比較采用LSD檢驗。

2 結果

單項回血法殘血紅細胞存數(shù)明顯低于雙向回血法；單、雙向回血法中不同回血次數(shù)、回血次數(shù)與回血方法的交互效應中，殘血紅細胞存數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

貧血是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，而血液透析患者中97%以上有不同程度貧血。如何避免透析回血中管路殘余血液丟失，提高血液透析患者的生存質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是當前臨床血液透析治療中普遍存在、尚待克服的客觀問題。

盡管有文獻報導［2］，認為雙向回血法在回血時間、安全、減少污染及簡化步驟上優(yōu)于單向回血方法。但是，通過本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實際操作中雙向回血法存在諸多弊端，對患者身體會造成一定意義上的損害 。其一，在治療結束時，如果采取雙向回血法，在重力作用下進行鹽水回輸，護士還需要對管路進行擠捏、揉搓，才能使血液順利回輸至患者體內(nèi)。由于動脈管路端無任何濾網(wǎng)可阻隔栓子，只是依靠重力作用下隨回血鹽水一起直接回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，此操作易導致動脈回路管壁上附著的微小顆粒樣物質(zhì)脫落，可能會激發(fā)機體的纖溶系統(tǒng)導致血栓形成，阻塞機體血管，并使相應區(qū)域的組織或器官因缺血而壞死，從而對患者造成危害，特別是對血液成分異常的患者危害更大。其二，本研究結果表明，在回血過程中，雙向回血法將動脈端血液回輸給患者，有個重力作用過程，此過程必須關閉血泵1～2min，此時血液在透析器及管路中處于靜止狀態(tài)，極易凝固粘結在管壁上，造成最終回血不徹底，引起患者紅細胞丟失。因此，雙向回血法在實際操作過程中存在著很大的醫(yī)療安全隱患，這與董珍等［4］研究結果一致。而使用單向回血法，只需關閉血泵2s，且所有的血液必須經(jīng)過靜脈壺濾網(wǎng)過濾后再回輸給患者，阻擋了血栓進入患者體內(nèi)。

本研究結果顯示：單、雙向回血護理操作法中不同回血次數(shù)對殘血紅細胞存數(shù)沒有影響（P＞0.05），殘血紅細胞存數(shù)在不同回血次數(shù)與回血方法的交互效應的比較中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這就盡可能的減少了因采血次數(shù)不同而致的統(tǒng)計學差異，排除了混雜因素。而殘血紅細胞存數(shù)在單項回血法與雙向回血法護理操作的比較中統(tǒng)計學意義（P＜0.01）的結果進一步證實了兩種回血方法對血透管路中的殘血量的影響。由表1可知，單向回血法殘血紅細胞存數(shù)明顯低于雙向回血法殘血紅細胞存數(shù)。由此可見，維持性血液透析患者使用單向回血方法可以減少血液透析時丟失的紅細胞存數(shù)，從而減少了患者血透管路中的殘血量，這種有效的把透析管路中的血液回輸給患者的方法，避免了維持性血液透析患者貧血加重的情況。

表1 兩種回血方法組內(nèi)效應及交互效應的比較 （g／L）

［1］ 王逸申，汪年松.維持性血液透析患者貧血機制的研究進展.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12（8）：738－741.

［2］ 陳燕.雙向回血法在血液透析中的臨床應用.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33（4）：555.

［3］ 林方蘭.淺論血液透析室的安全隱患及防范措施.贛南醫(yī)學院學報，2011，31（5）：688.

［4］ 董珍，李洪艷，馬軍紅，等.血液透析患者應用雙向回血法操作存在問題分析及護理.護理學報，2009，16（9B）：38－40.