踝關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜組織150例臨床病理特點(diǎn)

高士基 陳文慶 郭秦?zé)?焦晨 荊立忠 胡躍林

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

滑膜炎是由許多疾病引起的滑膜組織充血、水腫、增生的一種炎性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限。膝關(guān)節(jié)是人體最大的滑膜關(guān)節(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道病例較多，而踝關(guān)節(jié)滑膜炎的病例報(bào)道相對(duì)較少，且多針對(duì)特異性滑膜炎（主要是色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）的診斷和治療[1，2]。 本文回顧性分析了2001年11月～2012年4月在我所行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除滑膜的患者臨床病理資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2001年11月～2012年4月在我所行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并切取送檢滑膜組織的患者共計(jì)150例。男115例，女35例；職業(yè)運(yùn)動(dòng)員12例；平均年齡31.3歲（12～78歲）；左踝72例，右踝78例。114例（76.0%）患者有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，其中運(yùn)動(dòng)傷75例，生活意外傷39例，無(wú)明確外傷史36例。

1.2 臨床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛、腫脹和活動(dòng)受限是最常見(jiàn)的主訴，141例 （94.0%）有踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，101例（67.3%）有踝關(guān)節(jié)腫脹癥狀，32例（21.3%）有踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，36例（24.0%）有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。

查體，踝關(guān)節(jié)壓痛（133例，88.7%），其中關(guān)節(jié)隙壓痛（107例，71.3%），內(nèi)、外踝壓痛（64例，42.7%），跗骨竇壓痛（17例，11.3%），踝關(guān)節(jié)腫脹（58例，38.7%），活動(dòng)度受限（32例，21.3%），踝背伸痛（40例，26.7%），踝跖屈痛（33例，22.0%）等。7例患者可在關(guān)節(jié)隙處觸及腫物，其中5例術(shù)后證實(shí)為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，另外2例中，1例為術(shù)后證實(shí)為結(jié)節(jié)性慢性滑膜炎，1例術(shù)后診斷為腓骨肌腱腱鞘囊腫。

輔助檢查:104例術(shù)前行核磁共振（MRI）檢查，20例行X線檢查，4例行CT檢查，22例未行任何檢查。

1.3 診斷

診斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體格檢查，結(jié)合MRI結(jié)果，術(shù)后病理明確診斷。

術(shù)前以慢性滑膜炎為第一診斷入院的病例48例，46例術(shù)后病理與術(shù)前符合，另外2例術(shù)前診斷色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，術(shù)后病理證實(shí)為慢性非特異性滑膜炎。術(shù)前單純?cè)\斷為踝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的病例僅25例，其中21例術(shù)后診斷與術(shù)前相符合，其余4例術(shù)后證實(shí)3例合并距骨軟骨損傷，1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。其他病例術(shù)前第一診斷依次為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷 （斷裂）（27例）和距骨骨軟骨損傷（23例）。

1.4 手術(shù)方法

150例患者均行踝關(guān)節(jié)鏡探查，48例以慢性滑膜炎為第一診斷入院的病例中，15例另行距骨軟骨修整術(shù)，8例另行距下關(guān)節(jié)清理術(shù)，3例術(shù)中行踝關(guān)節(jié)游離體取出術(shù)，1例另行腓骨肌腱清理術(shù)。僅26例患者單純行踝關(guān)節(jié)鏡下滑膜部分或全部切除術(shù)。術(shù)后滑膜標(biāo)本均行常規(guī)組織學(xué)病理檢查，患者合并其他病損均在手術(shù)中得到相應(yīng)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分析患者的性別和年齡分布、創(chuàng)傷因素、臨床表現(xiàn)、滑膜炎病理類(lèi)型、合并踝關(guān)節(jié)其他損傷等，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別和年齡分布

150例踝關(guān)節(jié)滑膜炎中，男115例（76.7%），女35例（23.3%），男女比例3.3∶1。 平均年齡31.3歲（12～78歲），其中 <20歲27例，20～39歲90例，40～59歲29例，60歲以上4例。

2.2 創(chuàng)傷因素

表1顯示，慢性非特異性滑膜炎和特異性滑膜炎的創(chuàng)傷因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=13.468，P<0.005）。

表1 慢性非特異性滑膜炎和特異性滑膜炎的創(chuàng)傷因素（例）

運(yùn)動(dòng)損傷共75例，男女比例8.4∶1（非運(yùn)動(dòng)傷中男女比例為16∶9），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.453，P<0.005）。分布于籃球、足球、田徑、排球、網(wǎng)球、體操、跆拳道、摔跤、橄欖球等項(xiàng)目中，其中籃球最多見(jiàn)（28例，40.0%），其次為足球（16例，22.9%）。

2.3 術(shù)后病理

150例術(shù)中切取的滑膜標(biāo)本均行常規(guī)組織學(xué)病理檢查，慢性非特異性滑膜炎115例（76.7%），色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎16例（10.7%），慢性滑膜炎伴含鐵血黃素沉積6例（4.0%），滑膜軟骨瘤病6例（4.0%），痛風(fēng)性滑膜炎3例（2.0%），急性滑膜炎2例（1.3%），結(jié)核性滑膜炎1例（0.7%），滑膜血管瘤1例（0.7%）。

2.4 合并損傷

單純?cè)\斷踝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎25例（16.7%），其余125例（83.3%）均合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)其他損傷，其中踝關(guān)節(jié)軟骨損傷最多見(jiàn)（62例，49.6%），其余合并損傷主要有踝關(guān)節(jié)韌帶損傷（34例，27.2%）、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。?4例，27.2%）、關(guān)節(jié)游離體（22例，17.6%）、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征（14例，11.2%）等。

3 討論

滑膜組織是覆蓋于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面的一層結(jié)締組織膜，由內(nèi)膜和滑膜下組織組成?；ぞ哂胸S富的血管網(wǎng)，能夠分泌滑液，滑液具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、提供營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)散因關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的熱量等作用[3]。關(guān)節(jié)滑膜組織本身或關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；驌p傷，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，使滑膜產(chǎn)生不同的炎癥反應(yīng)，滑膜組織充血水腫，滲出增加，即形成滑膜炎。最常見(jiàn)滑膜炎病理分型為慢性非特異性炎，較少見(jiàn)的病理分型包括色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性炎、滑膜軟骨瘤病、痛風(fēng)性炎、結(jié)核性炎、類(lèi)風(fēng)濕性、滑膜血管瘤等。無(wú)論哪種類(lèi)型滑膜炎，臨床上均導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限等，多數(shù)伴有關(guān)節(jié)腔積液。

本組病例術(shù)后病理結(jié)果顯示，慢性非特異性滑膜炎115例（76.7%），色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎16例 （10.7%），慢性滑膜炎伴含鐵血黃素沉積6例（4.0%），滑膜軟骨瘤病6例（4.0%），痛風(fēng)性滑膜炎3例（2.0%），急性滑膜炎2例（1.3%），結(jié)核性滑膜炎1例（0.7%），滑膜血管瘤1例（0.7%）。從以上臨床病理數(shù)據(jù)看，慢性非特異性滑膜炎患者人數(shù)在踝關(guān)節(jié)滑膜炎患者總?cè)藬?shù)中的比例高達(dá)76.7%，占絕大多數(shù)，而在特異性滑膜炎中，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎則更多一些，比例為48.5%（16/33）。

慢性非特異性滑膜炎鏡下病理多表現(xiàn)為滑膜組織呈乳頭狀或絨毛狀增生，同時(shí)伴小血管增生，多以淋巴細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴或不伴肉芽組織形成。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病理多為滑膜肥厚，增生的絨毛聚集成海綿墊狀或融合成結(jié)節(jié)樣，增生肥厚的滑膜具有豐富的毛細(xì)血管，可反復(fù)引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，導(dǎo)致吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞增多。結(jié)節(jié)性絨毛增生引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血又加劇絨毛增生，形成惡性循環(huán)。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病理特點(diǎn)決定其臨床表現(xiàn)與一般慢性滑膜炎有所不同，其治療也不一樣，非特異性滑膜炎僅做關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除即可，而色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎為防止復(fù)發(fā)，需在術(shù)后進(jìn)行小劑量的放射治療。Saxena等[4]報(bào)道了10例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎運(yùn)動(dòng)員，均不同程度伴有腱鞘炎、骨軟骨損傷、三角骨損傷及肌腱損傷。結(jié)核性滑膜炎滑膜組織則呈慢性干酪性肉芽腫性炎。

4 總結(jié)

踝關(guān)節(jié)滑膜炎病例中，慢性非特異性滑膜炎占大多數(shù)，占76.6%（115/150），而在特異性滑膜炎病例中，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎則較多見(jiàn)，占48.5%（16/33）。不同病理類(lèi)型的滑膜炎，治療方法不同，臨床應(yīng)結(jié)合病理對(duì)癥治療。

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