基層醫(yī)院開展人工晶體白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)552例分析

杜松斌

浙江省舟山市普陀第二人民醫(yī)院五官科(舟山市，316131)

白內(nèi)障手術(shù)治療療效確切，在有條件的情況下選擇白內(nèi)障超聲乳化(Phaco)+IOL植入術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，療效好，恢復(fù)快，是理想的選擇。目前，在醫(yī)療條件相對(duì)較差的基層醫(yī)院對(duì)于硬核的老年性白內(nèi)障患者，特別是病人經(jīng)濟(jì)承受能力相對(duì)不足的患者，選擇傳統(tǒng)的ECCE+IOL植入或小切口ECCE+IOL植入術(shù)仍不失為有效的治療措施。相對(duì)Phaco而言，ECCE+IOL所需設(shè)備簡單，手術(shù)成本較低廉，適合在條件較差的基層醫(yī)院開展［1］。筆者自2004年開展ECCE+IOL植入術(shù)以來對(duì)552例(只眼)施行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，現(xiàn)對(duì)所發(fā)生的并發(fā)癥及所遇到的問題進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

2004年4月～2011年12月間，接受白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)者552例，其中男261例，女291例。右眼278只，左眼274只，年齡(40～97)歲，平均78.5歲。合并高血壓184例，糖尿病45例，淚道阻塞28眼，合并翼狀胬肉45例，高度近視60例，心律不齊95例，角膜斑翳35例，青光眼36例，術(shù)前視力見表1。

1.2 設(shè)備及植入材料

YZ20P5手術(shù)顯微鏡、TOPCON CT－80非接觸眼壓計(jì)，選用蘇州六六視覺公司或河南宇宙公司生產(chǎn)的一體式后房型聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)IOL。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問病史包括眼病史及附屬器病史，詢問全身病史，包括高血壓、糖尿病、肺結(jié)核病、肝病、腎病、氣管炎、心臟病、前列腺炎史等。測視力，光定位紅綠色覺等視功能情況，測眼壓，散瞳裂隙燈檢查，眼底鏡檢查，外眼檢查(排除淚囊炎、瞼緣炎、倒睫急性結(jié)膜炎)沖冼淚道，剪睫毛，心肺聽診等全身體格檢查。測血壓、血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、B超測眼軸，口服消炎痛片，滴氯霉素眼藥水+地塞米松，術(shù)前1 h口服左氧氟沙星或阿莫西林片，滴托吡卡胺眼藥水散瞳。

1.4 手術(shù)方法

患者取平仰臥位，90歲以上高齡患者及有氣管炎、呼吸急促等癥狀者給予吸氧，慶大霉素沖冼結(jié)膜囊，常規(guī)消毒包頭鋪巾，利多卡因+布比卡因等量作眼輪匝肌阻滯麻醉及球后麻醉或球周麻醉;淚道阻塞者淚點(diǎn)周圍浸潤麻醉，燒灼封閉淚點(diǎn);復(fù)方氯化鈉沖冼結(jié)膜囊，鋼絲開瞼器開瞼，絲線固定上直肌，切開角膜緣球結(jié)膜，作角膜緣階梯狀切口或反眉弓隧道切口，7號(hào)針頭穿刺前房，前房注入透明質(zhì)酸鈉，5號(hào)針頭開罐式截囊或改良連續(xù)撕囊，壓迫法娩核或圈套器(整體或碎核后)娩核，縫合切口，抽吸殘留皮質(zhì)，注入透明質(zhì)酸鈉，植入IOL(有后囊膜渾濁者先用5號(hào)針頭撕后囊，有后囊膜破裂者視破裂情況行前房玻切后作預(yù)置縫線行1時(shí)位IOL襻固定或1時(shí)、7時(shí)位固定或不固定)，調(diào)整IOL位置，確認(rèn)其位于囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)，注入卡巴膽鹼;有葡萄膜炎者做虹膜周邊切除;補(bǔ)縫合切口，檢查瞳孔，置換透明質(zhì)酸鈉，復(fù)位結(jié)膜瓣，結(jié)膜下注射抗生素+地塞米松，包扎術(shù)眼。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給抗生素靜滴2～3 d，視情況給地塞米松(5～10)mg;有血壓波動(dòng)等情況對(duì)癥處理;眼壓升高給甘露醇或/和乙酰唑胺片或/噻嗎心胺眼水;平均住院1.7d。帶回地塞米松眼水、氧氟沙星眼水、雙氯酚酸鈉眼水、消炎痛片及抗生素片。(3～7)d復(fù)診。

1.6 術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)式選擇

根據(jù)不同情況，高度近視行單純ECCE 2例，ECCE術(shù)后后發(fā)障行后囊膜撕開+II期IOL植入1例;ECCE+IOL植入549眼，行ECCE+IOL植入+翼狀胬肉切除10例。術(shù)中淚小點(diǎn)封閉18例，術(shù)中撕后囊3例，虹膜周切28例，行前房玻切25例，IOL襻1時(shí)位固定19例，IOL上下襻1時(shí)、7時(shí)位固定8例，虹膜后粘連瞳孔機(jī)化行瞳孔分離成形11例，瞳孔區(qū)前有角膜斑翳影響視力行顳側(cè)瞳孔緣虹膜切除擴(kuò)大瞳孔1例，前房少量出血4例，后彈力層脫離8例(術(shù)中行前房注氣3例，器械復(fù)位2例，3例小范圍脫離未處理)。

2 結(jié)果

2.1 出院裸眼視力改善情況(見表1)

表1 術(shù)前及出院視力情況Tab.1 Preoperative visual acuity and discharge

2.2 并發(fā)癥

輕度角膜水腫345例，一周內(nèi)消退，大部1～2 d;個(gè)別3～5 d。一例碎核后內(nèi)皮損傷，反復(fù)上皮間質(zhì)水腫，1月后水腫消退遺留輕度盤狀角膜薄翳。前房炎性反應(yīng)纖維性滲出25例，3～5 d消失無虹膜粘連;嚴(yán)重眼前節(jié)毒性綜合癥前房滲出性反應(yīng)2例，該2例患者伴有糖尿病血糖控制不穩(wěn)定，10 d后滲出消失，其中1例瞳孔膜閉前房消失，經(jīng)激光虹膜周切散瞳皮質(zhì)類固醇等治療好轉(zhuǎn)。無自覺癥狀I(lǐng)OL移位2例(3～4)mm瞳孔見到IOL邊緣，IOL脫位1例;術(shù)后3 d發(fā)生瞳孔括約肌松弛1例;一過性高眼壓58例，一過性上瞼下垂10例，術(shù)后1～2 d恢復(fù);后期需激光治療的后發(fā)障5例;瞳孔變形、移位20例。無感染性眼內(nèi)炎、頑固性角膜水腫、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜剝落、脈絡(luò)膜脫離、出血、晶體核下沉、虹膜根部離斷、切口滲漏、淺前房、IOL夾持、中晚期大泡性角膜炎、色素性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)摘除晶體+IOL植入是有效的治療方法。目前普遍使用的PMMA硬性晶體有良好的組織相容性，已安全使用多年，被臨床醫(yī)生所認(rèn)可，ECCE+IOL 植入術(shù)與 Phaco+IOL 植入比較［2－3］，存在術(shù)中需做較大切口并縫合，術(shù)后散光影響視力恢復(fù)，切口較大，手術(shù)時(shí)間延長易發(fā)生黃斑水腫;手術(shù)費(fèi)用低廉［4］，無需昂貴設(shè)備，角膜內(nèi)皮損傷少，對(duì)于老年人硬核性白內(nèi)障并存在經(jīng)濟(jì)承受不足的患者有其優(yōu)勢［5］。

本組病例出院裸眼視力≥4.0為脫盲標(biāo)準(zhǔn)脫盲率97.6%(539/552)，以≥4.5為脫殘標(biāo)準(zhǔn)脫殘率62.9%(347/552)。對(duì)部份隨診病例統(tǒng)計(jì)(3～6)月后視力達(dá)5.0者也有一定的比例。推測為隨著時(shí)間的退延縫線張力的改變及切口的修復(fù)使散光得以糾正，而使視力提高，遠(yuǎn)期脫殘率會(huì)有提高。部份患者視力不滿意戴小孔鏡視力提高考慮與切口縫線張力導(dǎo)致散光有關(guān)給予術(shù)后2月拆線后裸眼視力明顯提高。

ECCE+IOL植入術(shù)屬于無菌手術(shù)，原則上不應(yīng)常規(guī)全身使用抗生素，但在基層醫(yī)院行內(nèi)眼手術(shù)患者常很難接受不使用抗生素，且由于眼球的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)一旦發(fā)生眼內(nèi)感染會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重后果，故本組病例常規(guī)給圍術(shù)期抗生素治療以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

影響本組病例脫盲率的部分原因與術(shù)前病例選擇有關(guān)，部分病人術(shù)前光定位不確定，色覺檢查不良，術(shù)前估計(jì)視力復(fù)明可能性不大，由于患者要求手術(shù)心情迫切，術(shù)后視力無提高，或提高不明顯。部分青光眼合并白內(nèi)障急性發(fā)作后病例視力差為了治療青光眼行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)控制眼壓，影響復(fù)明效果。

本組部分術(shù)前光定位不確定，色覺檢查不良預(yù)見術(shù)后可能視力恢復(fù)不良者(25例)復(fù)明效果不理想，術(shù)后視力未獲脫盲(13/25)但仍有部分不同程度提高，獲得有用視力，另約半數(shù)(12/25)術(shù)后脫盲，個(gè)別脫殘;筆者體會(huì)對(duì)于光定位不確定，色覺檢查不良者應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊、風(fēng)險(xiǎn)及患者復(fù)明的迫切度、另一眼情況和客觀檢查具體情況充分與患者本人及家屬溝通后決定手術(shù)與否，以取得理解，降低風(fēng)險(xiǎn)。

［1］徐鴻飛，王泓濤，陳云福.小切口白內(nèi)障囊外摘除加人工晶體植入術(shù)適用于基層醫(yī)院集中復(fù)明［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13:844－845.

［2］劉弈志，微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀.中山大學(xué)學(xué)報(bào)［J］.醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2010，31:731 －735.

［3］Wang J，Zhang EK，F(xiàn)an WY，et al.The effect of micro－incision and small－incision coaxial phaco－emulsification on corneal astigmatism［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2009，37:664－669.

［4］Tabin G，Chen M，Espandar L.Cataract surgery for the developing world［J］.Curr Opin Ophthalmol，2008，19:55 －59.

［5］李娜，毛安真.謝先華.小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療硬核白內(nèi)障67例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(5):906－908.