無痛結(jié)腸鏡下大腸息肉切除1229例臨床效果觀察

曹晨曦，沈桂鑫，方 芬

浙江省嘉興市第二醫(yī)院腫瘤外科(嘉興，314000)

電子結(jié)腸鏡下大腸息肉切除是確定診斷和治療的重要手段之一，具有直觀和準確率高的特點。但是由于結(jié)腸的特殊結(jié)構(gòu)，在治療過程患者出現(xiàn)不同程度的腹痛，嚴重者不能忍受而中止手術(shù)。經(jīng)受一次腸鏡檢查后，有些患者因畏懼而不愿意或拒絕再次接受檢查，因而影響疾病的早期診斷和治療。近年來，隨著麻醉技術(shù)和藥物的發(fā)展，無痛腸鏡技術(shù)在臨床上得到廣泛應用，大大減輕了結(jié)腸鏡檢查的痛苦。我院從2003年開始開展無痛腸鏡下大腸息肉切除共計1 229例，并與同期傳統(tǒng)腸鏡下治療大腸息肉1 027例進行對比研究，評價無痛腸鏡對切除大腸息肉的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年2月至2012年2月我院門診和住院結(jié)腸鏡檢查確診直腸息肉患者2 256例，根據(jù)患者接受是否接受無痛技術(shù)分為常規(guī)組和無痛組。常規(guī)組患者1 027例，其中男性516例，女性511例，年齡(25～83)歲，平均49.2±15.8 歲，體重(47～81)kg，平均59.4±14.7 kg。常規(guī)組中合并Ⅰ ～ Ⅱ期高血壓病56例、慢性肺部疾患117例、糖尿病108例、心血管疾患75例，腹部盆腔手術(shù)史72例。無痛組患者1 229例，其中男性625例，女性604例，年齡(19～88)歲，平均51.2±16.6 歲，體重45～83 kg，58.6±15.5 kg。無痛組中合并Ⅰ～Ⅱ期高血壓病183例、慢性肺部疾患116例、糖尿病118例、心血管疾患92例，腹部盆腔手術(shù)史89例。

1.2 方法

全部患者均術(shù)前做好腸道準備。所有病人操作前禁食(8～12)h，禁水4 h。無痛組病人操作前開放上肢靜脈，復方林格氏液(250～500)ml靜滴，靜注阿托品(0.3 ～0.5)mg，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)和血氧飽和度(SPO2)。面罩吸氧下，先后靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚(2.0 ～2.5)mg/kg，待病人入睡、睫毛反射消失后開始檢查，操作過程中根據(jù)病人反應，每次追加異丙酚(20～30)mg，以維持麻醉深度。進鏡達回盲部，退鏡至發(fā)現(xiàn)息肉，直徑小于0.5 cm予以電熱活檢鉗電凝切除、帶蒂的或較大的息肉選擇圈套器高頻電凝或電切摘除息肉，蒂部根據(jù)創(chuàng)傷大小選擇鈦夾固定，手術(shù)結(jié)束后停止給藥。常規(guī)組病人按傳統(tǒng)腸鏡檢查，未用任何藥物，監(jiān)測項目同無痛組。檢查結(jié)束后所有病人留觀30 min左右，記錄蘇醒時間、遺忘程度和不良反應。檢查完成后住院觀察(2～3)天。

觀察記錄手術(shù)操作時間、檢查成功率、手術(shù)滿意程度和并發(fā)癥等情況。滿意程度從患者和操作者兩方面進行綜合評價，共分4級。1級(滿意):病人對腸鏡操作全過程無痛苦感受，且無不良記憶，生命體征穩(wěn)定，操作順利完成，蘇醒質(zhì)量好，無明顯不良反應發(fā)生;2級(尚滿意):無痛組病人對腸鏡檢查全過程雖無痛苦感受和不良記憶，但腸鏡抵脾曲、肝曲處，時有體動發(fā)生，生命體征基本穩(wěn)定。常規(guī)組病人雖有不同程度的腹痛腹脹，但能完成檢查，血管迷走反射等不良反應不明顯，操作較順利;3級(欠滿意):腸鏡操作過程中，腹痛腹脹明顯，同時伴有血管迷走反射，血壓、心率波動明顯，操作勉強完成;4級(不滿意):腸鏡操作過程中，病人痛苦難忍，血管迷走反射等不良反應明顯，腸鏡未能達回盲部即中止檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組病人一般情況和合并全身重要疾患率相仿，差異無顯著性(P＞0.01)。

2.2 成功率 無痛組患者中均插至回盲部，其中1 183例完成息肉摘除治療，46例患者因廣基息肉或息肉較大致無法摘除，成功率96.26%。常規(guī)組患者中有68例因疼痛等原因進鏡未至回盲部，有32例因廣基息肉或息肉較大未能摘除，成功率90.46%。P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者操作時間、成功率和不良反應比較

2.3 治療時間 無痛組完成息肉摘除時間為15.2±2.8 min，常規(guī)組患者完成息肉摘除時間為14.1±3.2min。與常規(guī)組相比，無痛組時間明顯縮短(P＜0.05)。

2.4 滿意程度 與常規(guī)組比較，無痛組滿意程度明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組腸鏡檢查滿意程度比較n(%)

2.5 不良反應和并發(fā)癥

無痛組經(jīng)靜脈注射麻醉藥物后，血壓、心率均下降明顯(P＜0.05)，約3 min后逐漸回升。其中76例出現(xiàn)舌后墜伴SPO2下降，經(jīng)托下頜并提高吸入氧濃度后恢復，其余病人在面罩吸氧下SPO2均維持在正常范圍。蘇醒過程中47例病人感頭暈，經(jīng)延長臥床休息時間后，均可自行恢復，檢查后遺忘率為100%。對照組腸鏡操作過程中1 027例病人出現(xiàn)不同程度的腹痛腹脹，血壓、心率升高，腸鏡抵脾曲或肝曲時疼痛反應更為明顯，結(jié)腸呈痙攣狀態(tài)，進鏡時有不同程度的阻力感，體動發(fā)生率為66.41%，其中627例病人出現(xiàn)惡心、竇緩、血壓下降等血管迷走反射;68例病人腹痛嚴重，不能耐受而中止檢查，兩組不良反應的發(fā)生率比較，差異具有顯著性(P＜0.01)。

無痛組患者中術(shù)后發(fā)生腸穿孔2例，對照組患者術(shù)后腸穿孔2例，經(jīng)修補術(shù)或腸段切除后好轉(zhuǎn)。對照組患者術(shù)后發(fā)生腸出血1例，予以腸鏡下鈦夾固定止血后治愈。

3 討論

大腸息肉是臨床常見的疾病，隨著結(jié)腸鏡的普及，結(jié)直腸息肉檢出率逐年上升，尤其腺瘤性息肉與癌密切相關(guān)，屬于癌前病變［1］。

目前，腸鏡下大腸息肉切除為息肉治療的首選方法，但是常規(guī)結(jié)腸鏡治療患者有不同程度的腹痛、腹脹、煩躁不安等反應，使操作難度增加，治療時間長，患者耐受性及依從性下降，甚至部分患者不能順利完成檢查和治療。本文中有68例患者因無法忍受疼痛而未完成結(jié)腸鏡插至回盲部。同時，結(jié)直腸息肉易復發(fā)而需要定期復查，而常規(guī)結(jié)腸鏡治療組患者對于定期復查結(jié)腸鏡有明顯恐懼感。

“舒適醫(yī)療”是21世紀醫(yī)學發(fā)展的一種趨勢。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展及無痛結(jié)腸鏡技術(shù)的成熟，無痛腸鏡治療結(jié)直腸息肉也越來越得到認可［2］。無痛結(jié)腸鏡技術(shù)在整個檢查過程中患者處于淺睡眠狀態(tài)，患者無腹痛、腹脹等現(xiàn)象，同時因麻醉后患者腸蠕動、腸痙攣減少，使醫(yī)師操作順利，提高息肉發(fā)現(xiàn)率，縮短檢查治療時間。在無痛腸鏡組檢查治療過程中患者心率、血壓無升高反而有所下降，增加安全性。同時由于患者在整個檢查過程中無任何痛苦，提高了患者耐受性、依從性和復診率。本實驗結(jié)果顯示:無痛組成功率96.26%，1級滿意率為94.55%。因此開展無痛腸鏡下大腸息肉切除，易被患者接受，不僅可以達到根治的目的，對提高大腸癌的早期診斷也具有重要意義。

結(jié)腸鏡檢查及治療過程中比較常見的并發(fā)癥是血管迷走神經(jīng)反射，其主要表現(xiàn)是低血壓、心動過緩、惡心、皮膚蒼白以及出汗等［3］，其發(fā)生機制可能與結(jié)直腸受充氣擴張而使內(nèi)臟神經(jīng)受刺激有關(guān)［4］。本資料中對照組發(fā)生率為50.70%，而無痛組病人無血管迷走反射發(fā)生。由于咪唑安定具有較強的抗焦慮作用，并且有順行性遺忘的特點，作用時間較短;芬太尼鎮(zhèn)痛作用較強;異丙酚則是一種短效、快速的靜脈麻醉藥［5］，且具有呈劑量依賴性的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用［6］。本研究將小劑量上述藥物聯(lián)合應用，若操作時間延長或患者有明顯疼痛反應時僅追加異丙酚而不再追加其他麻醉藥，達到安全、有效、可控性強、蘇醒質(zhì)量好與不良反應少之特點。上述藥物對循環(huán)、呼吸雖有不同程度的抑制作用，但持續(xù)時間較短，且在靜注小劑量麻黃素和阿托品后可緩解［3］。盡管如此，為保證病人的安全，必須由麻醉專科醫(yī)師實施麻醉，并監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，常規(guī)吸氧，備有急救器械及藥品，防治可能發(fā)生的意外。

綜上所述，無痛腸鏡下行大腸息肉切除能縮短治療時間、提高成功率和減少不良反應，并提高滿意率、減少病人的痛苦，具有很好的臨床應用價值，但需術(shù)中加強監(jiān)護。

［1］林庚金.消化病新概念［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1997.

［2］Coates DP，Monk CR，Prys Roberts C，et al.Hemodynamic effects of infusions of the emulation formulation of propofol during nitrous oxide anesthesiain humans［J］.Anaesth Analg，1997，6(1):64 ～70.

［3］張軼群，姚禮慶，周平紅，等.異丙酚在腸鏡中的應用價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(3):49 －56.

［4］Al－Chaer ED，Kawasaki M，Pasricha PJ.A new model of chronic visceral hypersensitivity in adult rats induced by colon irritation during postnatal development［J］.Gastroenterology，2000，119(5):1276 －1285.

［5］楊浩波，胡志勇，蔡宏偉，等.咪唑安定、芬太尼和異丙酚用于結(jié)腸鏡檢查［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(1):54 －55.

［6］姚明，楊建平，肖旺頻，等.納洛酮對亞睡眠劑量異丙酚大鼠結(jié)直腸擴張抗傷害作用的影響［J］.中華實驗外科雜志，2004，21(9):1137 －1138.