急性重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的綜合治療

陸薇

急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是一種嚴(yán)重的胰腺病變，常伴有出血性壞死，該疾病進(jìn)展過程比較兇險，可合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、感染、腹膜炎、休克等病癥[1-2]。SAP繼發(fā)的多器官功能障礙綜合征（MODS）與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，尤其是SAP合并ARDS患者的病死率很高，盡管對該疾病的認(rèn)識與臨床治療已獲得較大進(jìn)展，但其死亡率仍有30%～60%[3-4]。積極的早期原發(fā)病治療和呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療、血液凈化等手段是該病救治的關(guān)鍵。為了了解綜合治療手段對SAP合并ARDS的臨床療效，為該病的臨床治療提供有效療法，本科2012年1-12月采用綜合治療手段治療34例SAP合并ARDS患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2012年1-12月收治SAP患者57例，其中男32例，女25例；年齡27～81歲，平均（57.5±8.2）歲；入院時間為發(fā)病后2～36 h。所有患者的SAP均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的SAP診斷與臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，ARDS均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 治療方法 給予所有患者原發(fā)病ASP的常規(guī)治療，主要包括禁食、糾正水、鹽與酸堿平衡紊亂、持續(xù)性胃腸減壓、應(yīng)用胰腺分泌抑制藥生長抑素、應(yīng)用可通過血胰屏障的抗菌藥物等。采用Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)對所有患者均行血液凈化治療，每次的置換液量為50～60 L，置換液的流速2000～3000 mL/h，持續(xù)血液凈化1～3 d。當(dāng)患者的循環(huán)功能開始恢復(fù)穩(wěn)定后進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持，當(dāng)患者腸功能恢復(fù)后改為經(jīng)鼻空腸管流質(zhì)飲食。對于SAP合并ARDS患者采用呼吸機(jī)人工機(jī)械通氣糾正低氧血癥。經(jīng)口氣管插管通氣的參數(shù)設(shè)置：PSV+SIMV，Vt 400～700 mL，RR 6～8次/min，I：E=1：1.5，PSV 8～20 cmH2O，PEEP 3～9 cmH2O，F(xiàn)iO240%～65%。若出現(xiàn)較顯著的人機(jī)拮抗，可予以肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。為避免長期機(jī)械通氣造成的并發(fā)癥，當(dāng)患者的低氧血癥好轉(zhuǎn)后應(yīng)改成面罩吸氧。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣分析結(jié)果與并發(fā)ARDS的關(guān)系 57例SAP患者中并發(fā)ARDS的有34例，占59.65%。入院24 h內(nèi)患者的動脈血氣分析結(jié)果如下：當(dāng)患者的PaO2>60 mm Hg時，合并ARDS者比率為25.00%（5/20）；PaO2在30～60 mm Hg之間時，合并ARDS者比率為66.67%（12/18）；PaO2<30 mm Hg時，合并ARDS者比率為89.47%（17/19）。由此可見，隨著PaO2的降低，合并ARDS患者的比率越高。PaO2不同的三組患者并發(fā)ARDS比率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 早期X光攝片檢查結(jié)果 所有57例患者在入院24 h內(nèi)均進(jìn)行X光胸片檢查，其中，23例SAP患者中有4例出現(xiàn)X光胸片變化，占17.39%；34例SAP合并ARDS患者中有19例出現(xiàn)X光胸片變化，占55.88%。兩組患者的X光胸片變化率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 SAP合并ARDS患者的療效結(jié)果 34例SAP合并ARDS患者接受綜合治療手段的治療時間為1～12 d。治愈22例，治愈率64.71%；死亡12例，死亡率35.29%。25例治愈患者接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣后的血氣分析結(jié)果見表1?？梢?，接受機(jī)械通氣后SAP合并ARDS患者的PaO2/FiO2、PaCO2比機(jī)械通氣前均明顯提高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 25例SAP合并ARDS患者在機(jī)械通氣前后的血氣分析結(jié)果（±s）

表1 25例SAP合并ARDS患者在機(jī)械通氣前后的血氣分析結(jié)果（±s）

*與機(jī)械通氣前比較，P<0.05

血氣分析時間PaO2/FiO2PaCO2 （mm Hg）機(jī)械通氣前 137±25 26.46±4.06機(jī)械通氣12 h后 206±30* 37.33±4.89*機(jī)械通氣24 h后 269±36* 41.50±5.03*機(jī)械通氣36 h后 278±33* 42.58±5.11*

3 討論

SAP患者入院后行動態(tài)血氣監(jiān)測的作用十分關(guān)鍵[7]。本文的結(jié)果顯示，并發(fā)ARDS的比率與患者的PaO2數(shù)值密切相關(guān)，當(dāng)患者的PaO2<30 mm Hg時并發(fā)ARDS的比率達(dá)到89.47%。隨著對SAP認(rèn)識的提高和其病理機(jī)制研究的不斷深入，已有文獻(xiàn)闡述早期SAP患者的肺部影像改變[8]。本文的結(jié)果顯示55.88%的SAP合并ARDS患者出現(xiàn)X光胸片變化，主要表現(xiàn)為肺紋理粗亂、密度提高和胸腔積液等。因此，動脈血氣、胸肺部影像改變對于在SAP的疾病早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)ARDS有著重要價值，而盡早發(fā)現(xiàn)SAP的并發(fā)癥對于臨床有效救治，降低死亡率十分關(guān)鍵。

對于SAP合并ARDS患者的治療應(yīng)采取綜合治療手段，包括常規(guī)治療、血液凈化和機(jī)械通氣等。其中，盡早糾正休克、早期應(yīng)用抗菌藥物、全身營養(yǎng)支持是治療SAP的重要有效措施；而機(jī)械通氣則是ARDS的關(guān)鍵治療手段[9-10]。一旦診斷為合并ARDS，應(yīng)及時建立有效的人工氣道，行氣道插管，吸痰而保持氣道的通暢，糾正低氧血癥。本文結(jié)果表明機(jī)械通氣可有效改善SAP合并ARDS患者的血氣分析指標(biāo)。因此，采用綜合治療手段治療SAP合并ARDS具有較好的療效，臨床治療中應(yīng)密切觀察病情，注意觀察患者的動脈血氣和胸肺部影像改變，盡早地發(fā)現(xiàn)SAP的并發(fā)癥，有利于提高救治成功率，降低死亡率。

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