腸道灌注加全結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌的臨床觀察

鄭錦鵬 陳奕新 陳麗香 林小苑 李耀平 吳利煒

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41～51歲發(fā)病率最高，近年來發(fā)病率明顯上升，多數(shù)來自腺瘤癌變，是一個(gè)多步驟、多階段、多基因參與的遺傳性疾病，為觀察結(jié)腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效，本院收集2007年1月-2008年12月28例結(jié)腸癌患者，通過對結(jié)腸癌根治術(shù)的不同操作步驟，并進(jìn)行長期隨訪來評估兩組病例治療方法的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者，其中男18例，女10例，年齡35～61歲；無心肺功能障礙，無肝腎功能異常；伴高血壓病2例，糖尿病1例；其中右半結(jié)腸癌20例，左半結(jié)腸癌8例；術(shù)前TNM臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期15例；Dukes分期：A11例，A25例，B 13例，C14例，C25例；按患者及家屬意愿隨機(jī)分為兩組，觀察組11例，對照組17例，兩組性別、年齡、病理分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用腸道灌注加全結(jié)腸系膜切除（CME）方法，患者取仰臥位，開腹后探查腹腔，探查肝臟及腹腔內(nèi)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及腫瘤位置、大小，在腫瘤部位上下5 cm腸管處結(jié)扎，并在被結(jié)扎腸段注入5-Fu 2 g+0.9%NS200 mL。如腫瘤位于右半結(jié)腸時(shí)手術(shù)由右側(cè)向中央方向進(jìn)行，游離胰頭、十二指腸和腸系膜，直至腸系膜上動(dòng)脈的根部，充分暴露供養(yǎng)血管，沿血管投影解剖出腸系膜上動(dòng)、靜脈，中央部辨清供應(yīng)的血管，在起始部切斷結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)、靜脈，回結(jié)腸動(dòng)、靜脈的結(jié)腸支和結(jié)腸中動(dòng)脈右支，當(dāng)判斷位于胰頭區(qū)域的淋巴結(jié)可能被浸潤時(shí)需要根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管。常規(guī)保護(hù)胰，十二指腸上動(dòng)脈。從右緣切開右結(jié)腸系膜后葉，在Toldt筋膜和壁層筋膜間隙銳性分離切除，右Toldt筋膜和覆蓋于胰頭十二指腸前的臟層筋膜完整切除結(jié)腸系膜前后葉并清掃系膜內(nèi)脂肪和淋巴組織，切除缺血腸管，行回腸結(jié)腸端端吻合。當(dāng)腫瘤位于左半結(jié)腸時(shí)，于腹主動(dòng)脈前打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，分離左結(jié)腸動(dòng)、靜脈以及乙狀結(jié)腸動(dòng)、靜脈的1～2分支結(jié)扎并切斷，將降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜從后腹膜平面完整游離，保留后腹膜覆蓋的腎前脂肪、輸尿管、卵巢及其血管，切除大網(wǎng)膜，完全暴露小網(wǎng)膜囊和橫結(jié)腸的兩層系膜，在胰腺下緣分離橫結(jié)腸兩層系膜。打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸脾曲，分離并切斷結(jié)腸中動(dòng)靜脈左支，切斷橫結(jié)腸系膜根部，清掃系膜內(nèi)脂肪和淋巴組織，切除缺血腸管，行結(jié)腸直腸端端吻合，關(guān)腹前徹底沖洗腹腔。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌根治術(shù)。

1.3 觀察與隨訪 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥類型及發(fā)病率。隨訪采用門診復(fù)查及電話隨訪形式，末次隨訪時(shí)間為2013年3月30日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)成功，均無手術(shù)死亡病例。兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 兩組復(fù)發(fā)率及生存率比較 對所有患者隨訪63～75個(gè)月，觀察組3年局部復(fù)發(fā)率低于對照組，5年生存率高于對照組，見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率及生存率比較 %

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，居男性惡性腫瘤的第三位，女性的第二位，在我國發(fā)病率占30～60%，并呈逐年上升的趨勢[1]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方式，特別是老年性合并梗阻患者，陳曉明等[2]對老年性結(jié)直腸癌外科治療的臨床分析認(rèn)為：對老年結(jié)直腸癌患者行手術(shù)治療，能延長患者生命，增加患者3年、5年生存率。在基層醫(yī)院易于開展，以往由于手術(shù)操作不夠規(guī)范，手術(shù)質(zhì)量差，有文獻(xiàn)報(bào)道，其5年生存率為54.63%，明顯偏低。本組病例手術(shù)均成功，無手術(shù)死亡病例，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。通過腸道灌注5-Fu，能有效地減少結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，殺滅或減少腫瘤細(xì)胞，有效地提高治療效果。5-Fu屬抗代謝藥，主要抑制S期細(xì)胞，干擾DNA與RNA的合成，阻止癌細(xì)胞分裂增殖，減少其異型性的發(fā)生，并能通過上調(diào)caspase-3蛋白的表達(dá)，下調(diào)survivin蛋白的表達(dá)而發(fā)揮其腫瘤細(xì)胞凋亡的抗腫瘤作用[3]。有學(xué)者研究表明，局部高濃度5-Fu可以達(dá)到靜脈用藥的10倍以上，有效藥物濃度持續(xù)時(shí)間更長，提高了抗腫瘤效應(yīng)，避免不良反應(yīng)發(fā)生。并且，因筆者預(yù)先結(jié)扎病變腸管及其血管，增加了病變腸腔壓力，更有利于藥物滲透。在高濃度及高壓力作用下，腫瘤更易于進(jìn)入凋亡程序。章育盛等[4]將30例行一期手術(shù)治療結(jié)腸癌患者行腸管灌注加灌洗效果顯著。在觀察組中，筆者采用了CME，按照轉(zhuǎn)移規(guī)律，切除足夠多的區(qū)域淋巴結(jié)、淋巴管及腸周脂肪組織，有效地阻斷了結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移途徑，減少結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的機(jī)率，臨床效果顯著。2009年，德國Hohenberger等[5]首次提出了結(jié)腸癌的CME術(shù)成為結(jié)腸癌手術(shù)方式的新理念，CME借鑒于TME理論[6]，從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度指導(dǎo)手術(shù)，符合癌癥根治性手術(shù)的要求。CME手術(shù)可增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)量，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能改善預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率。CME手術(shù)的提出是對結(jié)腸癌手術(shù)理念的一種革新，會(huì)為結(jié)腸癌預(yù)后的進(jìn)一步改善作出積極貢獻(xiàn)。West等[7]通過49例CME手術(shù)患者與40例其他術(shù)式患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示CME手術(shù)切除標(biāo)本結(jié)腸系膜切除面積較大，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多。Bertelsen等[8]通過分析2007年9月-2009年2月139例結(jié)腸癌患者手術(shù)及病理標(biāo)本檢查情況，提出標(biāo)準(zhǔn)的CME手術(shù)能提高手術(shù)質(zhì)量，同時(shí)不帶來并發(fā)癥的增高。近年來文獻(xiàn)顯示，結(jié)腸癌手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)目與準(zhǔn)確病理分期相關(guān)，增加切除淋巴數(shù)目對生存改善均有益[9]，廣泛的淋巴結(jié)清掃能提供更精確的分期，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)率[10]。因而，筆者行CME擴(kuò)大了切除范圍，增加了清掃淋巴結(jié)數(shù)目，符合腫瘤手術(shù)中操作原則，達(dá)到根治腫瘤的目的，并且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。在本組11例手術(shù)中，治療效果顯著，明顯提高患者的生存率，降低局部復(fù)發(fā)率，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，容易掌握，在基層醫(yī)院值得大力推廣，但由于本院病例較少，有一定局限性，且臨床資料還有欠缺，有待廣大同仁進(jìn)一步共同研究。

[1]劉利華，許秋萍.28例腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（3）：37-38.

[2]陳曉明，李小榮.老年性結(jié)直腸癌外科治療的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（5）：14-15.

[3]黃展寶，顏麗萍，李弘，等.氟尿嘧啶緩釋劑對人結(jié)直腸癌效裸鼠促腫瘤凋亡的機(jī)制研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（2）：107-110.

[4]章育盛，鄭吉仁，林旭群，等.低濃度碘伏術(shù)中灌洗在結(jié)腸癌腸梗阻患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（3）：27-28.

[5]Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

[6]李超.雙吻合器聯(lián)合全直腸系膜切除在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2005，12（2）：169.

[7]West N P，Hohenberger W，Weber K，et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol，2010，28（2）：272-278.

[8]Bertelsen C A，Bolst B，Ingeholmt P，et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision?[J].The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，2011，13（10）：1123-1129.

[9]Le Voyer T E，Sigurdson E R，Hanlon A L，et al.Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed：a secondary survey of intergroup trial INT-0089[J].Joumal of clinical oncology，2003，21（15）：2912-2919.

[10]Tagliacozzo S， Tocchi A.Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for careinoma of the colon[J].Int J Colorect Dis，1997，12（5）：272-275.