小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察

吳俊武

高血壓腦出血是臨床常見的一種腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)[1]，此病以中老年人群多發(fā)，且隨著我國(guó)人口老齡化的到來，高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。高血壓腦出血部位多以基底節(jié)區(qū)出血常見，其病死率高達(dá)40%～70%，生存患者多伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]。因此，如何降低高血壓腦出血患者的致殘率及致死率已成為臨床工作的重點(diǎn)課題。筆者近年來采用小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，臨床上取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年3月本科接受治療的65例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，均為中等量（出血量30～60 mL）基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，均在出血后6～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）均>6分。根據(jù)手術(shù)方案不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組34例，男19例，女15例；年齡48～79歲，平均（58.52±8.21）歲。對(duì)照組31例，男16例，女15例；年齡47～79歲，平均（58.43±8.32）歲。本次研究均排除腦干出血、顱腦外傷出血、動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形患者。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予抗感染、降低顱內(nèi)高壓、脫水、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。（1）對(duì)照組給予顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療：根據(jù)CT檢查顯示的血腫面進(jìn)行三維定位，確定手術(shù)鉆孔的位置并進(jìn)行穿刺，穿刺成功后對(duì)未凝固或已液化的血液進(jìn)行抽吸，然后進(jìn)行沖洗，直至沖洗顏色變淡，將引流管置入，之后將尿激酶（4萬U尿激酶加入4 mL生理鹽水中稀釋）經(jīng)引流管注入血腫腔內(nèi)，并在2 h后引流，2次/d，根據(jù)患者CT檢查結(jié)果確定拔出引流管時(shí)間。（2）觀察組均給予小骨窗開顱血腫清除術(shù)：在頭皮做4～5 cm半弧形手術(shù)切口，用銑刀形成直徑約3 cm的骨窗，將硬腦膜十字剪開，用腦針穿刺，找出血腫位置，腦針沿穿刺道進(jìn)入血腫腔，將血腫徹底清除后電凝止血，并留置血腫腔引流管，縫合硬腦膜。兩組患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，術(shù)后均給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察兩組患者術(shù)后血腫清除率；（2）觀察兩組患者再出血、肺部感染、消化道出血及死亡等情況；（3）兩組患者均隨訪3個(gè)月以上，并在術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行療效評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照宋瑞琢等[3]研究標(biāo)準(zhǔn)，治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少90%以上，殘疾程度0級(jí)；顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，殘疾程度1～3級(jí)；有效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少在18%以下或未減少或增加或死亡。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除率比較 觀察組血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=96.361，P<0.05），見表1。

表1 兩組血腫清除率比較 例（%）

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較 兩組術(shù)后各并發(fā)癥及死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.06%，明顯高于對(duì)照組的77.42%（字2=5.216，P<0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見的一種腦實(shí)質(zhì)性出血疾病，具有較高的致殘率和致死率，其中以腦基底節(jié)區(qū)出血最為常見[4]。由于高血壓腦出血后多數(shù)患者會(huì)伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損，這給患者術(shù)后的生活或生存質(zhì)量帶來了不利影響。因此，對(duì)于高血壓腦出血的治療應(yīng)在清除血腫的同時(shí)降低顱內(nèi)高壓，防止血腫進(jìn)一步對(duì)腦組織造成損傷[5]。

手術(shù)仍是目前治療高血壓腦出血的主導(dǎo)方案，其治療目的是清除血腫、降低顱內(nèi)高壓、減少血腫對(duì)腦組織的損傷[6]。傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)雖可清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多、腦組織反應(yīng)較重，不利于患者康復(fù)。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是通過腦回的縫隙進(jìn)入血腫腔內(nèi)進(jìn)行血腫清除的一種新型手術(shù)方案，它較傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、腦組織損傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]，但對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧及熟練程度要求較高。顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是近年來新型的一種微創(chuàng)治療手段，它較小骨窗開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)對(duì)血腫間正常組織損傷較小，患者有很好的耐受性，但此種方法不易一次性將顱內(nèi)血腫清除徹底，降壓效果欠佳，且往往由于穿刺針穿破血腫壁而誘發(fā)新的出血點(diǎn)[8]。因此，在采用顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血時(shí)，應(yīng)避開血管及功能區(qū)，抽吸過程中盡量不要轉(zhuǎn)動(dòng)過快，吸引力度要適中，術(shù)后應(yīng)密切觀察血腫腔引流情況。對(duì)于上述兩種手術(shù)方案，臨床研究較多，但所得結(jié)論盡不相同，楊光等[9]觀察了小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)與顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果，結(jié)果顯示，小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)在血腫清除率及術(shù)后功能恢復(fù)方面均優(yōu)于顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。而陳卉等[10]研究顯示，小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效與微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)相當(dāng)，但在并發(fā)癥方面優(yōu)于微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)。筆者通過分組對(duì)比的方法觀察兩種手術(shù)方案治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組在血腫清除率及近期療效方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況無顯著差異（P>0.05），表明，小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效優(yōu)于顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，且不會(huì)增加其手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于兩組患者的遠(yuǎn)期療效，由于本次研究隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)兩組患者的長(zhǎng)期生存及恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、血腫清除徹底等優(yōu)點(diǎn)，可作為目前治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的一種首選治療方案。

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