地佐辛復(fù)合羅哌卡因用于頸叢阻滯的臨床觀察

王白云 鐘煥暉 梁娜 羅紅菱

頸叢阻滯操作簡單、費用低、術(shù)中可觀察發(fā)音情況、術(shù)后恢復(fù)快得特點，廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。此類麻醉下患者清醒、頭頸處于伸展位、術(shù)中牽拉再加麻醉阻滯常不全，導(dǎo)致患者緊張和恐懼，易發(fā)生血壓升增高、心率加快等不良反應(yīng)，影響手術(shù)進(jìn)行，術(shù)中常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。近來有研究報道局麻藥復(fù)合阿片類藥物用于外周神經(jīng)阻滯，可提高麻醉效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生[1]。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、輕度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制少等優(yōu)點，目前被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。本研究旨在觀察地佐辛復(fù)合羅哌卡因頸叢阻滯，在甲狀腺手術(shù)中的麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年5月-2012年5月?lián)衿谛屑谞钕俅稳谐中g(shù)的甲狀腺腺瘤或甲狀腺腫患者60例，其中男23例，女37例，年齡25～57歲，體重43～62 kg，ASAI～Ⅱ級，排除有呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、精神病病史、消化道潰瘍病史、嚴(yán)重心腦血管病史及經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥物等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各30例。A組0.25%羅哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛，劑量15～20 ml。B組0.25%羅哌卡因，劑量15～20 ml，兩組局麻藥中均不加腎上腺素。所有患者均阻滯完善，阻滯時間也滿足手術(shù)要求。兩組患者年齡、性別、體重及手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均禁食禁飲8 h，均未使用術(shù)前藥，入室后常規(guī)開放靜脈通路，PM-9000 Express型邁瑞監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）和氧飽和度（SpO2）。兩組均由同一個操作熟練的麻醉醫(yī)師完成，均采用單側(cè)頸深叢加雙側(cè)頸淺叢阻滯?；紓?cè)頸深叢阻滯：采用一點法，乳突尖和鎖骨中點的連線的中點進(jìn)針，觸及C4橫突退針少許注入局麻藥5 ml，雙側(cè)頸淺叢采用該側(cè)胸鎖乳突肌中點后緣為進(jìn)針點，穿破淺筋膜為成功，各注射預(yù)定量麻藥，麻醉后常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為2 L/min。記錄術(shù)中有無高血壓、心動過速和呼吸抑制情況。如血壓超過160/100 mm Hg，給予硝酸甘油降壓，心率超過110次/min給予艾司洛爾降心率，出現(xiàn)心動過緩（HR<50次/min），靜注阿托品。如出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2<90%），托下頜，面罩吸氧。羅哌卡因由阿斯利康公司提供，地佐辛由揚(yáng)子江藥業(yè)有限責(zé)任公司提供。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者頸叢阻滯前、阻滯后5 min、15 min和30 min的SBP、DBP、HR和SpO2的變化。術(shù)中應(yīng)用視覺模擬評分（VAS）來評價術(shù)中疼痛程度，并根據(jù)VAS評分來判斷麻醉滿意度，分為Ⅲ級：Ⅰ級為輕度疼痛（1～4分）；Ⅱ級為中度疼痛（5～6分）；Ⅲ級為劇痛（7～10分），不能耐受。并記錄術(shù)中惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)和處理情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SBP、DBP、HR和SpO2的變化情況比較兩組患者頸叢阻滯前的SBP、DBP、HR和SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。阻滯15 min后B組的SBP、DBP和HR較A組均明顯增高，也明顯高于阻滯前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者對SpO2的影響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR和SpO2的變化情況（±s）

表1 兩組患者SBP、DBP、HR和SpO2的變化情況（±s）

*與阻滯前比較，P<0.05；△與A組比較，P<0.05

組別 指標(biāo) 阻滯前 阻滯后5 min 阻滯后15 min 阻滯后30 min A組（n=30）SBP（mm Hg） 113.00±12.20 122.60±12.50 127.20±12.40 125.40±11.80 DBP（mm Hg） 75.60±10.30 82.20±9.40 87.00±10.10 85.60±11.40 HR（次 /min） 83.50±7.80 86.50±10.90 85.40±10.40 85.10±10.30 SpO2（%） 98.00±0.25 96.20±0.150 95.40±0.20 97.60±0.32 B組（n=30）SBP（mm Hg） 116.40±12.10 141.00±12.50 165.10±13.20*△ 163.30±11.20*△DBP（mm Hg） 75.30±8.90 92.30±10.30 104.30±8.90*△ 97.50±8.40*△HR（次/min） 78.20±9.50 97.50±11.20 108.10±10.80*△ 105.70±11.30*△SpO2（%） 98.30±0.21 97.20±0.12 96.30±0.23 98.00±0.22

2.2 兩組麻醉滿意度評級比較 A組麻醉滿意度各級與B組相比較，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組麻醉滿意度評級比較 例（%）

2.3 不良反應(yīng)和處理情況 頸叢阻滯后A組感疼痛者5例，B組感疼痛者17例，需靜脈輔用氟芬合劑；A組出現(xiàn)心動過緩2例，經(jīng)靜注阿托品恢復(fù)；B組出現(xiàn)心動過速11例，給予艾司洛爾降心率；B組阻滯后血壓高14例，給予用硝酸甘油降血壓。兩組均無呼吸抑制、惡心、嘔吐的出現(xiàn)。

3 討論

頸叢阻滯麻醉是甲狀腺手術(shù)常用的一種麻醉方法，因其具有操作簡單、患者清醒，術(shù)中可觀察發(fā)音情況、術(shù)后恢復(fù)快得優(yōu)點。但頸部血管和神經(jīng)豐富，頸叢阻滯后患者常出現(xiàn)血壓升高和心率增快等，這可能由于頸動脈竇及迷走神經(jīng)部分或全部阻滯，使交感神經(jīng)中樞興奮性增強(qiáng)所致[3]；再則是患者對手術(shù)的顧慮或恐懼，產(chǎn)生精神緊張再加手術(shù)過程中牽拉不適，均可引起機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，引起血管收縮和心跳加快。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其具有麻醉效能強(qiáng)、作用時間長、麻醉效果確切、心臟和中樞毒性低、低濃度時可產(chǎn)生感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離明顯的特點，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉[4]。有文獻(xiàn)報道低濃度羅哌卡因具有外周血管收縮作用，對局麻藥吸收有拮抗作用，更具安全性[5]。因本研究采用0.25%羅哌卡因，濃度比較低，所以兩組患者均無局麻藥中毒和喉返神經(jīng)阻滯。單純局麻藥神經(jīng)阻滯很難達(dá)到完善，常需靜脈輔助用藥，但易致呼吸抑制，影響麻醉安全。Modi等[6]和Zǒllner等[7]的研究證實阿片受體既存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也分布于周圍神經(jīng)末梢，阿片類藥物可直接與外周神經(jīng)纖維上的受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。近年來有研究表示在局麻藥中加入舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯，可提高麻醉效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生[8]。目前認(rèn)為阿片類藥物作用于外周阿片受體，主要通過以下途徑：降低感受疼痛傳人神經(jīng)末梢興奮性，抑制動作電位傳播；減少神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素、P物質(zhì)（引起疼痛的主要興奮性遞質(zhì)之一）等神經(jīng)遞質(zhì)，從而使痛覺興奮傳導(dǎo)受阻。地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用，對μ受體拮抗作用，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低而被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。筆者前期研究將地佐辛與左旋布比卡因復(fù)合用于臂叢神經(jīng)阻滯，縮短起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，提高感覺神經(jīng)阻滯的完善程度，麻醉效果明顯改善[9]。本研究運(yùn)用0.25%羅哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)手術(shù)麻醉，結(jié)果顯示：頸叢阻滯15 min后B組的血壓和心率較A組明顯增高，也明顯高于阻滯前（P<0.05）；麻醉滿意度評級A組Ⅰ級24例（80%），B組Ⅰ級9例（30%），兩組比較有明顯差異（P<0.05）。說明頸叢阻滯麻醉中，地佐辛與羅哌卡因有良好的協(xié)同作用，兩者復(fù)合用于頸叢阻滯能增強(qiáng)麻醉效果和減少心血管反應(yīng)，與臨床報道的相符。在本研究中兩組患者均沒發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制，而且不良反應(yīng)少，這可能與本研究采用的地佐辛劑量少和羅哌卡因濃度低有關(guān)。

綜上所述，0.1 mg/kg地佐辛復(fù)合0.25%羅哌卡因行頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)患者，能增強(qiáng)阻滯效果，有效地控制心率增快和血壓穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)，是一種值得推廣的安全、有效的麻醉方法。

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