醫(yī)患糾紛的倫理解析與文化救贖

邱杰

（上海應(yīng)用技術(shù)學(xué)院人文學(xué)院，上海 201418；安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心，合肥 230032）

醫(yī)患糾紛的倫理解析與文化救贖

邱杰

（上海應(yīng)用技術(shù)學(xué)院人文學(xué)院，上海 201418；安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心，合肥 230032）

當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患糾紛本質(zhì)上是醫(yī)患雙方彼此不尊重對(duì)方合理利益而產(chǎn)生的一種道德價(jià)值觀沖突。從倫理文化維度看，醫(yī)患糾紛其實(shí)是道德相對(duì)主義困境的表征，以及由其所導(dǎo)致的交往理性和公共理性的缺失與空?qǐng)?，救贖之路在于德性的重塑、主體的建構(gòu)和公正的訴求，即重塑尊重生命與人格的醫(yī)學(xué)人文精神、建構(gòu)有效的醫(yī)患商談對(duì)話原則和建立倫理公平實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

醫(yī)患糾紛；倫理文化；商談原則；倫理公平

當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患糾紛是當(dāng)代中國(guó)語境中的階段性也是“特色”性的社會(huì)事件，其顯著特征主要表現(xiàn)為 “體制與非體制原因相互交錯(cuò)”、“直接沖突與間接沖突相互影響”、“理性沖突向非理性沖突轉(zhuǎn)化”、“群體性與個(gè)體性的不同表現(xiàn)”、“即發(fā)性與后發(fā)性”等五個(gè)方面。在現(xiàn)象層面，醫(yī)患糾紛是由醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故等引起的人際糾紛，但本質(zhì)上卻是一個(gè)伴隨醫(yī)療衛(wèi)生保健制度公益性與求利性并存轉(zhuǎn)制、新舊醫(yī)德體系建構(gòu)與解構(gòu)同在的利益?zhèn)惱砗偷赖聝r(jià)值觀問題。預(yù)防和化解這種特殊糾紛，固然需要加強(qiáng)法律和制度建設(shè)，建立更為完善的監(jiān)督和處理機(jī)制，更要從倫理文化的深層維度揭示其成因，把握其“癥結(jié)”及其“病理”，尋求其解決之“道”，因?yàn)閮H僅著眼于現(xiàn)象層面的“器”的調(diào)解與治理只能治標(biāo)，不能治本，只有從倫理文化層面的“道”的分析與重構(gòu)，才能有望從根本上改變醫(yī)患人倫之間的緊張關(guān)系，破解這一難題。

一

依據(jù)糾紛“沖突”的程度，我們可以將其大致二分為沖突性與非沖突性糾紛兩種基本形式。解析當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患糾紛問題，不可忽視實(shí)際情況下易于覺察和矛盾凸顯的沖突性糾紛形式。從倫理文化的維度看，醫(yī)患糾紛本質(zhì)上就是醫(yī)患雙方彼此不尊重對(duì)方合理利益而產(chǎn)生的一種道德文化與道德價(jià)值觀沖突。

費(fèi)羅斯特與威爾莫特認(rèn)為，所謂“沖突”是指“相互依賴的兩方或兩方以上之間的公開的爭(zhēng)斗，他們發(fā)現(xiàn)彼此的目標(biāo)不一，他們之間的關(guān)系回報(bào)不大，或者在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)時(shí)受到他方的干擾。他們處在既相互合作又相互對(duì)抗的地位。”彼德·康戴夫則認(rèn)為沖突是 “……一種彼此相關(guān)或互動(dòng)的形式，在這種形式中，我們發(fā)現(xiàn)我們自己（要么作為個(gè)體，要么作為群體）處于某種被覺察到的對(duì)我們個(gè)人或集體目標(biāo)的威脅之下。這些目標(biāo)通常要涉及人與人之間的需求關(guān)系。這些被覺察到的威脅可能是真實(shí)的，也可能是想象出來的?！敝劣卺t(yī)患沖突，歐洲內(nèi)科學(xué)會(huì)聯(lián)盟指認(rèn)，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。改變醫(yī)療衛(wèi)生體系與兼顧患者需求，以及達(dá)到這些需求的有限資源都越來越多地依賴于市場(chǎng)的作用，其中以放棄將患者利益放在首位與傳統(tǒng)職業(yè)責(zé)任之間的挑戰(zhàn)最為突出。”可見，沖突是一種社會(huì)現(xiàn)象，是一種可以覺察到的威脅，其產(chǎn)生及解決是一個(gè)動(dòng)態(tài)的社會(huì)過程；沖突不僅可以發(fā)生在不同個(gè)體之間，也可以發(fā)生在個(gè)體與團(tuán)體或組織之間，主要表現(xiàn)為一種激烈的爭(zhēng)斗或?qū)?；沖突常常與需要和利益相關(guān)，這種需要和利益既可能是物質(zhì)的，更多的則是與倫理價(jià)值、文化觀念和觀點(diǎn)態(tài)度相關(guān)。據(jù)此，我們不難理解，所謂沖突性醫(yī)患糾紛，就是指醫(yī)患雙方由于在利益、需要、態(tài)度、觀點(diǎn)等方面對(duì)立不相容而引起的矛盾激化狀態(tài)下的爭(zhēng)斗或?qū)梗菦_突性醫(yī)患糾紛是指圍繞利益、要求、期望、觀念、情感等引發(fā)的尚可通過對(duì)話協(xié)商解決的矛盾尚未激化的 （包括潛在的）分歧或爭(zhēng)執(zhí)。

二

從醫(yī)患關(guān)系之外尋找糾紛原因，僅僅限于現(xiàn)象，并未觸及醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)內(nèi)核，即難以認(rèn)識(shí)和把握醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種“基于一定利益基礎(chǔ)之上、廣泛滲透著倫理關(guān)系的主體互動(dòng)的特殊社會(huì)關(guān)系”。從倫理文化的深層看，當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患糾紛的生成原因主要在于：

（一）道德相對(duì)主義對(duì)醫(yī)德確定性的解構(gòu)

從麥金太爾的觀點(diǎn)中我們可以窺見道德相對(duì)主義之一斑。麥金太爾認(rèn)為：“我們身處其中的現(xiàn)實(shí)世界的道德語言，同我們所描繪的這個(gè)想象世界的自然科學(xué)的語言一樣，處于一種嚴(yán)重的無序狀態(tài)。”換言之，道德在社會(huì)系統(tǒng)中并不起非常重要的作用，不存在普遍有效和必不可少的道德價(jià)值，即便有多種道德標(biāo)準(zhǔn)的存在，也沒有并不可能有一種占絕對(duì)統(tǒng)治地位的可公度性的道德標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，也正是“處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅(jiān)守、道德觀多元化這樣一個(gè)背景之上”，一方面，道德相對(duì)主義向具有普遍權(quán)威性的希波克拉底式的醫(yī)德傳統(tǒng)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)道德資源在現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中日益式微，而新的道德體系尚未建立，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)社會(huì)的倫理道德原則和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚出于空白狀態(tài)，由是使得體現(xiàn)醫(yī)德信念、終極關(guān)懷和價(jià)值理性的醫(yī)學(xué)倫理精神出現(xiàn)了“口吃癥”乃至“失語癥”。在面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)德原則和規(guī)范 “兩難選擇”的沖突境遇時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)任一醫(yī)療行為的選擇必然都會(huì)形成分歧。

另一方面，道德相對(duì)主義為利己主義的盛行提供了理論依據(jù)。在道德相對(duì)主義者那里，道德不是人類根本利益的代表者和維護(hù)者，“道德只是個(gè)人維護(hù)自己私利、追求私人利益的工具，凡能得到個(gè)人私利和個(gè)人享受的都是道德的。”其結(jié)果“常常使得帶有良好愿望的人們?cè)谧杂缮鐣?huì)中求得秩序的可能性感到絕望?！敝\利成為人們關(guān)注的第一位問題，功利取向和商業(yè)化運(yùn)作成為一種趨勢(shì)。醫(yī)院和醫(yī)生如果一味追求經(jīng)濟(jì)效益，勢(shì)必造成責(zé)任感、道德感的降低，背離醫(yī)學(xué)的目的和宗旨，醫(yī)患關(guān)系降為商品買賣關(guān)系，導(dǎo)致“見利忘義”、“舍義逐利”，甚至以此勒索病人也并不罕見。“哈爾濱天價(jià)醫(yī)療案”就是例證。開大處方、收取“紅包”、點(diǎn)名手術(shù)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍、醫(yī)院將利潤(rùn)與科室獎(jiǎng)金掛鉤等商業(yè)化表現(xiàn)更是比比皆是。這似乎是一種行業(yè)的潛規(guī)則，游走其中則榮辱不分，醫(yī)德不彰，糾紛滋生。

（二）交往理性的缺失造成醫(yī)患溝通的隔閡

中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)是一個(gè) “生于斯、死于斯”的“鄉(xiāng)土性”社會(huì)，其人際關(guān)系是一種以“己”為中心逐漸向外推移的“差序格局”。這種“圈子社會(huì)”中的信任是一種非理性的關(guān)系，帶有濃厚的人情色彩?！爸袊?guó)人是把人情放在道理的上面的”（林語堂語）。然而隨著人們價(jià)值觀念的深刻變化、交往對(duì)象和范圍的日益寬廣，當(dāng)代中國(guó)不再是狹小的、封閉性的“熟人社會(huì)”，而是“道德陌生者”組成的“市民社會(huì)”。恰如羅爾斯所言：我們今天不能再把人們歧異的價(jià)值追求、對(duì)于人的生活目標(biāo)乃至終極關(guān)懷的不同理解看作反?；驎簳r(shí)、有待整合和統(tǒng)一的現(xiàn)象了，而是從此以后就應(yīng)當(dāng)把某種價(jià)值觀念的分離看作持久和正常的狀態(tài)了。

醫(yī)患關(guān)系同樣如此。患者就醫(yī)范圍的擴(kuò)大，使得醫(yī)患關(guān)系同樣成為一種發(fā)生在互不相識(shí)卻又利益攸關(guān)的陌生人之間的特殊人際關(guān)系。醫(yī)患雙方都會(huì)不自覺地因?yàn)槟吧卸湃文承┴?fù)面行為，如醫(yī)生的冷淡、不尊重與患者的猜忌、懷疑等行為，即使在“圈子”內(nèi)，人們之間由于利益的原因也會(huì)相互算計(jì)和彼此防范，這也造成了醫(yī)患之間信任基石的坍塌與交往理性的喪失，利益交換越來越成為“人情”的首要意義，人際之間精神和情感聯(lián)系的紐帶也變得越來越“物化”或“異化”，不管你有沒有錢或權(quán)，人們都沒有安全感。對(duì)于那些毫無“關(guān)系”或經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足的患者而言，他們就越來越希望能夠通過一種外在的法律規(guī)范形式，以保障自己在就醫(yī)過程中得到原本在誠(chéng)信關(guān)系中可以輕松得到的醫(yī)生出于道德義務(wù)所給予的診療服務(wù)。在這種氛圍中，醫(yī)患之間就極易產(chǎn)生矛盾，一旦出現(xiàn)問題，雙方又都不講“情面”，難于溝通，導(dǎo)致糾紛升級(jí)。

（三）公共理性的空?qǐng)鰧?dǎo)致醫(yī)患關(guān)系正義的缺位

或如麥金太爾所說，我們的社會(huì)之所以不是一個(gè)一致認(rèn)同的社會(huì)，而是一個(gè)分化與沖突的社會(huì)，是因?yàn)槲覀儭霸趯?duì)正義與人類其他善的關(guān)系、正義所要求的平等類型、執(zhí)行正義的范圍和正義考慮所與之相關(guān)的個(gè)人在沒有一種上帝法則知識(shí)的情況下，正義的知識(shí)是否可能等問題上，也各執(zhí)千秋?！睂?duì)公平正義倫理意蘊(yùn)的忽略或犧牲，造成我們面對(duì)紛爭(zhēng)，缺乏可公度的公共理性，無法對(duì)其提供一種可普遍化的合理證明。

當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的“看病貴”問題，實(shí)質(zhì)上就是由于公共理性的缺位與公平正義的缺席導(dǎo)致政府責(zé)任的缺位和醫(yī)院權(quán)利的越位所致。由于政府責(zé)任的缺位，醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)在國(guó)家投入不足或很少的情況下為贏取更大的利潤(rùn)，不得不進(jìn)一步擴(kuò)張，以致“醫(yī)療雖然有拯救生靈的崇高目的，但醫(yī)療保健機(jī)制實(shí)際上是一種追求利潤(rùn)的商業(yè)活動(dòng)?！比蔽缓驮轿粚?dǎo)致醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)缺乏公平和對(duì)等所體現(xiàn)的社會(huì)正義。社會(huì)正義要求道德權(quán)利與道德義務(wù)的辯證統(tǒng)一。長(zhǎng)期以來，正是強(qiáng)化“醫(yī)”的義務(wù)而弱化“醫(yī)”的權(quán)利，苛求醫(yī)院履行社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的公益職責(zé)，希望醫(yī)生和醫(yī)院淡泊名利、無私奉獻(xiàn)，同時(shí)又一味地泛化“患”的權(quán)利而忽略“患”的義務(wù)，助長(zhǎng)了患者不講道德的意識(shí)，使得醫(yī)患矛盾難以得到合理解決，這種醫(yī)患權(quán)利義務(wù)關(guān)系的失衡，不僅損害了公平正義的倫理理念，也誘發(fā)了醫(yī)患矛盾壁壘的深層積聚，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛與沖突。

（四）沖突的醫(yī)德原則導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的無為生成

“醫(yī)學(xué)是一個(gè)充滿了相互沖突的價(jià)值和對(duì)于價(jià)值的相互沖突的理解的地方，那些相互沖突的理解對(duì)于許許多多理性的和審慎的個(gè)人來說都是不可通約的。 ”在醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐活動(dòng)中，作為醫(yī)德主體的醫(yī)務(wù)人員，常常面臨著不同道德原則相互沖突的情形，陷入錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)德原則、規(guī)范選擇的“二難困境”，比如，妻子難產(chǎn)，患者家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字，醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個(gè)小時(shí)后，醫(yī)生宣布孕婦經(jīng)搶救無效死亡；再如，患者引產(chǎn)大出血，盡管病人家屬要求先輸血救命并愿意承擔(dān)一切后果，但醫(yī)方仍然堅(jiān)持嚴(yán)格按照法律規(guī)定等到血液檢驗(yàn)完畢才能輸血，結(jié)果導(dǎo)致患者不治而亡。這些情境的出現(xiàn)，“顛覆”了人們公認(rèn)的道德觀念和價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)：有人認(rèn)為，“命大于天，醫(yī)本仁術(shù)”、“尊重生命，是醫(yī)生的第一道德。無論在什么情況下，醫(yī)生見死不救，都是有悖醫(yī)學(xué)人文精神的。”而醫(yī)院則表示“再遇類似情況仍會(huì)照樣辦理”。從中，我們可以引出一個(gè)令人十分困惑的問題：醫(yī)生弘揚(yáng) “救死扶傷”的道德精神就要犧牲自己的利益，說不定還要承擔(dān)不良后果的法律責(zé)任，拒絕救治則又要受到譴責(zé)；醫(yī)院的“不近人情”卻有法可依，“近乎人情”卻違背法律。而這類“顛覆”性悖論動(dòng)搖了人們對(duì)道德的信心，也正是醫(yī)患雙方對(duì)沖突的醫(yī)德原則、醫(yī)療情境等理解上的分歧，使得醫(yī)生和患者在這一“怪圈”的選擇困境中難以作出“困境的選擇”，無為地生成了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致糾紛。

三

防范和化解當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患糾紛，既是一個(gè)理論問題，也是一個(gè)實(shí)踐問題。盡管這需要從法制法規(guī)的健全、衛(wèi)生政策的調(diào)整、體制機(jī)制的創(chuàng)新、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)、新聞媒介的素養(yǎng)等多方面審思，然從倫理文化的角度論，“道德生活有兩個(gè)集中點(diǎn)，一個(gè)集中點(diǎn)存在于個(gè)人的內(nèi)在生活中，另一個(gè)集中點(diǎn)存在于維持人類社會(huì)生活的必要性之中。從社會(huì)的角度看，最高的道德理想是公正；從個(gè)人的角度看，最高的道德理想是無私?！币虼?，面對(duì)醫(yī)患糾紛的現(xiàn)代性道德文化危機(jī)，解決問題的思路理應(yīng)從德性的現(xiàn)代重構(gòu)和普遍性秩序規(guī)范建構(gòu)這兩種基本的思想立場(chǎng)出發(fā)，具體而言，至少應(yīng)從如下方面切入和展開：

（一）德性的重塑：尊重生命與人格的醫(yī)學(xué)人文精神

湯因比曾指出：“迄今為止，人的倫理行為的水準(zhǔn)一直很低，絲毫沒有提高。但是，技術(shù)成就的水準(zhǔn)卻急劇上升，其發(fā)展速度比有記錄可查的任何時(shí)代都快。結(jié)果是技術(shù)和倫理之間的鴻溝空前增大。 這不僅是可恥的，甚至也是致命的。 ”在技術(shù)的恣意統(tǒng)治下，“工具理性”失去了價(jià)值理性與道德心性的導(dǎo)引，普遍道德的規(guī)范體系與認(rèn)知方式日益與現(xiàn)實(shí)社會(huì)生活脫節(jié)與斷裂。醫(yī)學(xué)技術(shù)同樣如此。醫(yī)學(xué)科學(xué)無所不能的虛幻，直接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系被簡(jiǎn)約為人與物的關(guān)系，造成了人文精神的缺失。正如希波克拉底所言：“知道患者是什么樣的人，比知道他患有什么樣的病更為重要?！币虼?，面對(duì)功利主義和相對(duì)主義的沖擊，重塑尊重生命價(jià)值與人格尊嚴(yán)的“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)人文精神十分必要。這就要求我們要以理性對(duì)待醫(yī)學(xué)技術(shù)，在技術(shù)進(jìn)步與道德進(jìn)步之間保持適度的張力，把握技術(shù)的“適宜性”，厘清技術(shù)“應(yīng)當(dāng)”的價(jià)值取向，以目的理性引領(lǐng)工具理性，還醫(yī)學(xué)以“為人”旨向的本來面目，克服和消融醫(yī)患關(guān)系物化和醫(yī)療技術(shù)異化的現(xiàn)象。在抵制醫(yī)療技術(shù)主義過程中，不應(yīng)忽視醫(yī)療消費(fèi)自主性和醫(yī)德責(zé)任問題，考量這兩個(gè)問題，就是看過度醫(yī)療是否對(duì)醫(yī)學(xué)公益事業(yè)和人們醫(yī)療消費(fèi)自主權(quán)利造成實(shí)質(zhì)性及潛在性損害，處分這項(xiàng)責(zé)任，在一定程度上可以抵御醫(yī)療技術(shù)主義的支配和操縱。對(duì)于道德進(jìn)步與技術(shù)進(jìn)步出現(xiàn)的“二律背反”，理應(yīng)在道義與功利的對(duì)立中尋求“合理的平衡”。

（二）主體的建構(gòu)：醫(yī)患交往的商談（對(duì)話）原則

商談，是哈貝馬斯交往行動(dòng)理論在道德領(lǐng)域中的具體運(yùn)用。盡管哈貝馬斯的商談倫理理論自誕生以來，就一直被批判為一種“希望于交往社會(huì)的烏托邦”，但其所主張的主體間在不同道德體系、價(jià)值取向、文化理念和利益要求之間的交往實(shí)踐中，通過以語言為媒介的相互溝通，要求真實(shí)、真誠(chéng)、正當(dāng)?shù)钠降茸杂蓪?duì)話，形成不帶強(qiáng)制的、扭曲的交往行為的商談或?qū)υ?，致力于達(dá)成理解和一致，使共識(shí)通過理想商談得以確立的思路，無疑有助于凸顯主體間的平等意識(shí)，消除強(qiáng)者“壓迫式”的話語霸權(quán)，打破弱者“失語式”的交談沉默。醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上也是一種人際交往的特殊社會(huì)關(guān)系，醫(yī)療活動(dòng)同樣如同人類其他實(shí)踐活動(dòng)一樣，不單是“主－客”對(duì)立性的實(shí)踐活動(dòng)，而且是交織著“主體－主體”關(guān)系的交互主體間的交往實(shí)踐活動(dòng)。因此，在醫(yī)患雙方的交往過程中，商談理應(yīng)成為超越醫(yī)患糾紛困境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理原則和必然要求。

合理的對(duì)話應(yīng)考慮如下要素：其一，創(chuàng)設(shè)理想的情境，即“在交互活動(dòng)中，具有一定資質(zhì)的行動(dòng)參與者，可以從一定階段交互活動(dòng)的結(jié)構(gòu)中為其自身設(shè)定一定的行為權(quán)限使其處于一定的地位，發(fā)揮一定的功能，從而在各自獨(dú)立的行為主體間，達(dá)成一種行動(dòng)的協(xié)調(diào)或共識(shí)。”顯然，平等性是商談對(duì)話可能性的基礎(chǔ)。醫(yī)患關(guān)系的“嵌合”及“協(xié)調(diào)”，同樣需要克服 “話語霸權(quán)”或“失語沉默”，營(yíng)造一種雙向交流、平等自由并能為所有參與者贊同的關(guān)系，創(chuàng)設(shè)一種平等、尊重、理解、真誠(chéng)、信任、公正的“理想話語情境”，以期實(shí)現(xiàn)主體間的真誠(chéng)交流、真正理解、真實(shí)交融、心靈溝通和視界融合。其二，以商談對(duì)話取代單向獨(dú)白，即通過“話語論辯”的言說，正確表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知，切實(shí)尊重患者及其家屬的期盼，充分理解患者在獲益和危險(xiǎn)之間、在關(guān)乎生命的數(shù)量和質(zhì)量之間權(quán)衡的心理狀態(tài)，以及醫(yī)生對(duì)患者的影響作用等。其三，以有效對(duì)話促成理解共識(shí)。醫(yī)患雙方在態(tài)度真誠(chéng)、信息真實(shí)、話語正確的基礎(chǔ)上，通過有效的話語（言語）交往，真情交流、用心體驗(yàn)，獲得一種“最佳的證據(jù)力量”，達(dá)成主體間理解的一致或共識(shí)，也只有在這樣一種語言環(huán)境之中，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的嵌合與和諧。

（三）公正的訴求：醫(yī)患倫理公平的實(shí)現(xiàn)機(jī)制

倫理公平的訴求就是“要通過制度創(chuàng)新和氛圍營(yíng)造，使履行道德義務(wù)的人能夠切實(shí)地獲得相應(yīng)的道德權(quán)利，以徹底改變將公平僅僅建立在主體是否自覺的基礎(chǔ)之上的傳統(tǒng)范式”，營(yíng)造一種抑惡揚(yáng)善的社會(huì)秩序和道德環(huán)境的運(yùn)行方式。就醫(yī)患倫理公平而言，同樣需要機(jī)制的保障和制度的創(chuàng)新。

其一，建立倫理公平實(shí)現(xiàn)的利益均衡機(jī)制。馬克思曾指出：“人們奮斗所爭(zhēng)取的一切，都同他們的利益有關(guān)?！比魏侮P(guān)于無功利的道德說教，只不過是“虛偽欺人的江湖話”。建立倫理公平實(shí)現(xiàn)的利益補(bǔ)償機(jī)制，就是要在制度上作出明文規(guī)定，給予那些恪守道德規(guī)范、踐行道德責(zé)任，塑造高尚精神的道德主體以精神激勵(lì)和物質(zhì)補(bǔ)償，使他們?cè)诼男械赖铝x務(wù)時(shí)不吃虧，在履行道德義務(wù)的同時(shí)也能享受應(yīng)有道德權(quán)利。讓那些甘于奉獻(xiàn)、不圖回報(bào)的道德主體在伸張社會(huì)正義，延伸道德秩序，使他人受益的同時(shí)，不致陷入“好心沒好報(bào)”、“善良被欺騙”等道德悖論的怪圈。同時(shí)，在當(dāng)今以利益為軸心的時(shí)代，建立沖突各方的利益表達(dá)、利益博弈、利益協(xié)調(diào)等利益均衡的社會(huì)保障機(jī)制，厘清和規(guī)約利益各方（如醫(yī)、藥、患、政府等）的利益邊界，努力尋求各方利益的結(jié)合點(diǎn)和平衡點(diǎn)，肯定和支持正當(dāng)?shù)睦孀非螅m正那些非道德、反道德的利益牟取行為，促使利益各方恪守利益邊界，將其自身利益置于合理的利益限度之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)不同利益主體之間的良性博弈，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)利益沖突各方的力量制衡與利益相容，無疑是防范與應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛的根本之道。

其二，健全道德權(quán)利義務(wù)的對(duì)等分配機(jī)制。醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的對(duì)立統(tǒng)一，是其法律地位平等和倫理公平要求的必然體現(xiàn)。這就要求醫(yī)患雙方法定權(quán)利義務(wù)和道德責(zé)任分配時(shí)，必須通過對(duì)醫(yī)患利益的法律調(diào)節(jié)，以平抑醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)上的不平等狀況，在保護(hù)醫(yī)方合法權(quán)利，降低醫(yī)方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)方免于承擔(dān)不切實(shí)際的道德和法律責(zé)任的同時(shí)，至少補(bǔ)償和保護(hù)那些如羅爾斯所說的“最少受惠者”（即廣大患者）的合法權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方在法定權(quán)利義務(wù)的分配和道德責(zé)任的負(fù)擔(dān)上達(dá)到平衡與協(xié)調(diào)。既要反對(duì)只強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)，而忽視甚至排斥醫(yī)生應(yīng)有的權(quán)利和正當(dāng)利益的做法，也要反對(duì)繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)生權(quán)利，而無視患者權(quán)益和醫(yī)生的道德義務(wù)的做法，更要反對(duì)過分強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主權(quán)利，而忽視患者應(yīng)盡的義務(wù)的做法。唯有如此，才能真正走出患者權(quán)利無限的神話誤區(qū)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生“人”的回歸，而非對(duì)醫(yī)生“妖魔化”的詆毀或?qū)︶t(yī)生“神”的企盼。

其三，建立健全醫(yī)患糾紛處理的“第三方介入”機(jī)制，使鑒定或調(diào)解更具公正度和公信力。南京兒童醫(yī)院的“徐寶寶事件”，在需要進(jìn)一步反思和追究某些醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)道德操守的同時(shí)，再次折射了人們對(duì)醫(yī)療事故鑒定制度公正性的責(zé)難與拷問。在香港，醫(yī)療糾紛訴訟案例很少的一個(gè)重要的原因就是在糾紛處理制度中設(shè)立了一系列的緩沖機(jī)制，美國(guó)同樣設(shè)立了由具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、公共衛(wèi)生管理知識(shí)的人員組成的代表監(jiān)察員組織、病人代表組織和仲裁組織等的“庭外私了”機(jī)構(gòu)，日本對(duì)醫(yī)療責(zé)任事故的調(diào)查也基本出現(xiàn)了真正獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。諸如此類機(jī)構(gòu)設(shè)立的意義就在于通過第三方斡旋，為醫(yī)患雙方提供一個(gè)溝通、協(xié)商的“緩沖”平臺(tái)，避免醫(yī)患雙方的直接沖突，彌合醫(yī)患雙方的信任裂隙，同時(shí)節(jié)省時(shí)間、費(fèi)用和精力，從而理性、客觀、公正地化解矛盾、解決糾紛。

［1］杜治政．醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨的危機(jī)：利益沖突［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)．2007，（7）．

［2］邁克爾·E·羅洛夫．人際傳播–社會(huì)交換論［M］．上海：上海譯文出版社，1991．

［3］彼德·康戴夫．沖突事務(wù)管理［M］．北京：世界圖書出版公司，1998．

［4］歐洲內(nèi)科學(xué)會(huì)聯(lián)盟．新世紀(jì)的醫(yī)師專業(yè)精神［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，（6）．

［5］邱杰．醫(yī)患關(guān)系的三種表現(xiàn)形式［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)．2009，（1）．

［6］麥金太爾．追尋美德［M］．宋繼杰，譯．南京：譯林出版社，2008．

［7］恩格爾哈特．生命倫理學(xué)基礎(chǔ)［M］．范瑞平，譯．北京：北京大學(xué)出版社，2006．

［8］唐凱麟．倫理學(xué)［M］．北京：高等教育出版社，2001．

［9］哈耶克．個(gè)人主義與經(jīng)濟(jì)秩序［M］．鄧正來，譯．北京：三聯(lián)書店，2004．

［10］何懷宏．倫理學(xué)是什么［M］．北京：北京大學(xué)出版社，2002．

［11］麥金太爾．誰之正義？何種合理性？［M］．萬俊人，等，譯．北京：當(dāng)代中國(guó)出版社，1996．

［12］森特·帕里羅．當(dāng)代社會(huì)問題［M］．北京：華夏出版社，2002．

［13］邱杰．醫(yī)德沖突的悖論性狀及排解理路［J］．哲學(xué)動(dòng)態(tài)．2009，（9）．

［14］妻子難產(chǎn) 丈夫拒不簽字手術(shù)致死兩條人命，http：//www.jcrb.com/200711/ca655868.htm．

［15］魯峰．失血孕婦苦等輸血致死事件［N］．齊魯晚報(bào)．2008-10-10．

［16］尼布爾．道德的人和不道德的社會(huì)［M］．貴陽：貴州人民出版社，1998．

［17］湯因比，池田大作．展望二十一世紀(jì)［M］．旬春生，等，譯．北京：國(guó)際文化出版公司，1985．

［18］Gauthier，Candace Cummins.Moral responsibility and respect for autonomy：Meeting the communitarian challenge.Kennedy Institute of Ethics Journal 2000，10（2）.

［19］龔群．道德烏托邦的重構(gòu)：哈貝馬斯交往倫理思想研究［M］．北京：商務(wù)印書館，2003．

［20］錢廣榮．道德要求的實(shí)現(xiàn)需要公平機(jī)制［J］．道德與文明．2002，（1）．

［21］馬克思恩格斯選集（第1卷）［M］．北京：人民出版社，1995．

［22］醫(yī)生玩游戲致嬰兒死亡事件調(diào)查：醫(yī)院為何敢撒謊．news.sohu.com/20091116/n268254085.shtml．

（責(zé)任編輯 焦德武）

DF5

：A

：1001－862X（2013）04－0153－005

邱杰（1972—），安徽宿州人，法學(xué)博士，上海應(yīng)用技術(shù)學(xué)院人文學(xué)院副教授，安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心思想政治教育專業(yè)碩士生導(dǎo)師。