殺胚消癥方聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效觀察

楊秀芳 畢鳳玲 彭 曄

(哈勵遜國際和平醫(yī)院婦科，河北 衡水 053000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位，是很罕見的一類異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)病率為0.15%，占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠的6.17%[1]。近年，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率亦有增加趨勢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂和不可控制的大出血，甚至需手術(shù)切除子宮挽救患者生命。因此，早期診斷及選擇最佳治療方案十分重要。本研究通過回顧性分析我院收治的45例CSP患者，旨在研究探索提高CSP診治水平。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有停經(jīng)史或無明顯停經(jīng)史但有陰道淋瀝出血病史，無腹痛病史，入院后我院B超提示子宮前壁不連續(xù)，子宮瘢痕處可見妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均有1次剖宮產(chǎn)史，且剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。②子宮未破裂的早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，無腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)。③愿意接受保守治療。④無保守治療禁忌證。⑤對治療方法均知情同意。

1.2 一般資料 我院2009-07—2012-09收治的45例CSP患者，年齡23～35歲，平均(28.64±3.78)歲；45例患者中30例為初診患者，入院前B超已明確診斷；10例為藥物流產(chǎn)后陰道淋瀝出血患者，2例為人工流產(chǎn)術(shù)后陰道淋瀝出血，3例為當(dāng)?shù)匦腥斯ち鳟a(chǎn)術(shù)過程中發(fā)生陰道大出血，急轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)宮腔填塞或氣囊壓迫后，陰道出血減少。45例患者治療前血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)為920.6～19 741 mIU/mL，其中8例β-HCG>10 000 mIU/mL，13例β-HCG為5 000～10 000 mIU/mL，19例血β-HCG為2 000 ～5 000 mIU/mL，5例血β-HCG <2 000 mIU/mL。45例患者分為治療組25例和對照組20例，2組間患者年齡、初診患者人數(shù)、停經(jīng)時間及治療前血HCG水平差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 治療方法 治療前均行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肝腎功能檢查，結(jié)果正常。所有患者均給予甲氨蝶呤(MTX)1 mg/kg，隔日1次肌肉注射，第1、3、5、7 d。為減少其副作用，于第2、4、6、8 d給予甲酰四氫葉酸(CF)0.1 mg/kg，隔日1次肌肉注射。應(yīng)用MTX第3 d開始，治療組在以上藥物基礎(chǔ)上加用殺胚消癥方(天花粉30 g，蜈蚣2條，紫草15 g，桃仁10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g)每日1劑，水煎取汁300 mL分2次口服，7 d為1個療程。療程結(jié)束后72 h，復(fù)查血β-HCG下降>15%者，可繼續(xù)觀察，否則間隔2周重復(fù)用藥(即第2療程)，方法同前。治療過程中，每周復(fù)查B超1次，觀察子宮瘢痕處血流情況，對于初診的30例患者，待血β-HCG下降至﹤300 mIU/mL，B超檢查子宮局部血流減少或消失，于B超監(jiān)測下行刮宮術(shù)，刮出組織送病理。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 成功：臨床癥狀消失，血β-HCG下降至正常范圍，B超提示妊娠包塊縮小或消失。失敗：臨床癥狀無改善甚至出現(xiàn)急性下腹痛伴腹腔內(nèi)出血，血β-HCG下降不滿意或升高，B超提示包塊無縮小甚至增大，需急診手術(shù)[2]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組25例，成功23例(1個療程治愈17例，2個療程治愈6例，成功率92%)，失敗2例(改為手術(shù)治療)。對照組20例，成功13例(1個療程治愈7例，2個療程治愈6例，成功率65%)，失敗7例(改為手術(shù)治療)。2組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組成功率優(yōu)于對照組，

2.2 2組血清β-HCG恢復(fù)至正常時間比較 治療組治療成功23例，血清β-HCG恢復(fù)至正常時間為13～54 d，平均(28.92±10.02)d；對照組治療成功13例，血清β-HCG恢復(fù)至正常時間為16～78 d，平均(42.95±12.47)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組較對照組明顯縮短。

2.3 2組化療副反應(yīng)比較 治療組25例，發(fā)生惡心化療副反應(yīng)1例，副反應(yīng)發(fā)生率4%；對照組發(fā)生副反應(yīng)3例，其中出現(xiàn)惡心嘔吐胃腸道反應(yīng)1例，出現(xiàn)口腔潰瘍2例，副反應(yīng)發(fā)生率15%。治療組副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，臨床少見，近年隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，B超等診斷水平及臨床醫(yī)師對CSP認(rèn)識的提高，報道逐漸增多，其發(fā)病率從1∶2 400～4 500已升高至1∶1 800[3]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病因尚不明確，一般認(rèn)為手術(shù)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷是導(dǎo)致瘢痕妊娠的重要因素之一。炎癥等因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合不良，當(dāng)再次妊娠時受精卵可能于此處著床，從而形成瘢痕妊娠，由于瘢痕組織以肉芽纖維為主，滋養(yǎng)細(xì)胞多能直接侵入子宮肌層種植，嚴(yán)重的甚至可以穿透子宮肌層，形成粘連植入，當(dāng)分娩或者胚胎與宮壁分離時，可出現(xiàn)危及生命的大出血[4]。亦不排除切口部位炎癥因子對受精卵的趨化作用與疾病的發(fā)生有關(guān)[5]。目前認(rèn)為CSP有2種類型：①絨毛種植在瘢痕處向?qū)m腔發(fā)展，有繼續(xù)妊娠至中、晚期的可能，甚至可持續(xù)至胎兒出生[6]，但存在著因前置胎盤及胎盤植入導(dǎo)致妊娠中、晚期子宮破裂及大出血的危險。②絨毛種植于瘢痕凹陷處，不斷向腹腔、膀胱、宮壁發(fā)展，可在妊娠早期即引起子宮出血甚至子宮破裂，處理不及時可威脅孕產(chǎn)婦生命。早期診斷是成功治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵，其臨床特點(diǎn)有：①剖宮產(chǎn)病史；②停經(jīng)后無痛性陰道出血；③查體子宮增大、變軟，子宮前壁下段突出包塊或飽滿；④尿HCG陽性，B超顯示子宮增大，但宮內(nèi)無妊娠囊，子宮前壁下段切口處可探及孕囊甚至胎心搏動或不均質(zhì)回聲團(tuán)，肌層連續(xù)性中斷，有血流信號，甚至豐富血流信號。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一旦確診應(yīng)立即終止妊娠，其方法分為手術(shù)和藥物治療2種。手術(shù)治療常見手術(shù)方式有刮宮術(shù)、病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)等，刮宮術(shù)由于缺乏直視，即使在超聲或腹腔鏡監(jiān)測下，仍有可能發(fā)生子宮穿孔、子宮破裂、大出血的可能。隨著介入治療的發(fā)展，可采用子宮動脈栓塞術(shù)后行人工流產(chǎn)術(shù)，可快速止血，并可保留子宮，對有條件的醫(yī)院、有生育要求的患者不失為首選的治療方案。但由于子宮動脈栓塞術(shù)的治療價格昂貴，若胎囊突向膀胱，胎囊與膀胱間肌層菲薄，子宮動脈栓塞術(shù)效果有限，大大限制了其應(yīng)用范圍[7]。病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)均會給患者帶來較大的身體創(chuàng)傷及治療費(fèi)用，較長時間的住院時間及恢復(fù)期也往往讓患者難以接受。與手術(shù)治療相比，藥物治療除具有保留生育功能、無創(chuàng)傷性優(yōu)點(diǎn)外，還能直接減少治療費(fèi)用[8]。藥物治療常用的有氨甲蝶呤、米非司酮、氯化鉀或高滲糖妊娠囊內(nèi)注射等，其中MTX作為異位妊娠保守治療的一線藥物，目前臨床應(yīng)用最廣泛、療效最確切，能夠干擾RNA和DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育、壞死，妊娠組織完全溶解，最終消失。其給藥方法可采用局部用藥及全身用藥，局部用藥多采用B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)直接注射MTX，因該方法需附加腹腔鏡、宮腔鏡或超聲等設(shè)備，增加出血及感染的可能，且局部用藥較全身用藥臨床效果及安全性并無顯著不同[9]，現(xiàn)臨床已很少采用，多傾向于肌肉注射法。因具有使用方便和副作用小等優(yōu)勢，MTX 50 mg/m2單次肌肉注射用途廣泛，該方法于用藥第4 d及第7 d復(fù)查血β-HCG，若血β-HCG下降<15%或較治療前升高，則重復(fù)用藥。研究表明，與MTX單次肌肉注射相比，MTX多次給藥治療異位妊娠的成功率更高(P< 0.05)[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要病機(jī)是臟腑虛弱、瘀結(jié)少腹，屬妊娠腹痛、癥瘕范疇。治療以活血化瘀、殺胚消癥為主。天花粉用于妊娠病的最早記載是明代《景岳全書》的“下胎方”，謂之“下死胎俱效”。故本方重用天花粉活血?dú)⑴邽榫?，蜈蚣、紫草、桃仁殺胚、消癥共為臣藥，佐以三棱、莪術(shù)行氣活血、破瘀散結(jié)，促進(jìn)包塊病灶壞死和吸收。諸藥合用，共奏殺胚、消癥、活血、祛瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，天花粉可以迅速作用于胎盤合體細(xì)胞，從而催化細(xì)胞內(nèi)核糖體失活，繼而抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，細(xì)胞合體滋養(yǎng)層變性壞死，細(xì)胞解體，其碎片阻塞血竇，造成血液循環(huán)障礙，組織壞死，內(nèi)分泌功能受損，HCG下降[11]。臨床實(shí)踐驗(yàn)證，蜈蚣是一味比較有效而安全的殺胚藥，但其機(jī)制尚未做深入的研究。紫草含有乙酰紫草醌、紫草醌等，有一定的抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長和分化的作用[12]。桃仁中的苦杏仁苷水解后產(chǎn)生的氫氰酸可麻痹胚胎中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使胚胎發(fā)育停滯，結(jié)合甲氨蝶呤干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA合成，增強(qiáng)療效[13]。本觀察將中西藥物聯(lián)用，充分發(fā)揮了中西醫(yī)各自的長處，起到協(xié)同和互補(bǔ)作用，于應(yīng)用MTX的第3 d才加用殺胚消癥方是因?yàn)镸TX能在24 h內(nèi)殺死胚胎，在這之前用活血化瘀藥會加重內(nèi)出血，而胚胎殺死后使用方可達(dá)到中藥活血化瘀、祛瘀生新的作用[14]。本研究結(jié)果顯示，中藥殺胚消癥方聯(lián)合MTX多次給藥優(yōu)于單純MTX治療，加之MTX多次給藥優(yōu)于單次給藥[10]，提示殺胚消癥方聯(lián)合MTX多次給藥治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠成功率高，并可縮短治療療程，值得推廣及使用。

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